Эндометриозом  называется процесс  разрастания   ткани матки, сходной с  эндометрием,  за   пределами её  полости. Этот  патологический  процесс  носит  доброкачественный  характер.

Статистические данные

Эндометриоз из  всех  гинекологических  заболеваний  находится  на  третьем  месте после  заболеваний  придатков  матки  и  миомы.  Ещё  в  1914  году  об  эндометриозе  писали,  что  он  не  является  причиной  беспокойства и  не  имеет  никакого  значения  в практике.  Теперь  же  это  заболевание  оценивается  как  новая  опасная  болезнь  цивилизации.

Эндометриоз  на  сегодняшний  день  является  самым  распространённым  и  тяжёлым  заболеванием  женской  половой  сферы,  причём  болеют  чаще  женщины  репродуктивного  возраста. При  наличии  этой  болезни  резко  снижается  качество  жизни,  снижается  работоспособность,  нарушается  общее  состояние.

По  информации исследовательского  центра  эндометриоза в  мире  болеют  около  176  млн.  женщин. Это  почти  10%  женщин  репродуктивного  возраста. Каждый  год  затрачивается  на  его  лечение  почти  76  млн. долларов  США.

Каковы  симптомы  эндометриоза?

Признаки эндометриоза  зависят  от   расположения  патологического  очага,  от  степени  поражения  процессом  гениталий,  а  также  индивидуального  порога  чувствительности  боли.

Нередко  встречаются  безболевые  формы  заболевания даже  при  массивных  инфильтративных  изменениях в  эндометрии,  однако  такие  формы  являются  казуистическими.

Чаще  всего  эндометриоз  проявляется изменениями в  ходе  менструаций:

  • дисменорея;
  • болевой  синдром;
  • диспареуния (неприятные  ощущения,  дискомфорт  при  половом  акте);
  • кровотечения: гиперменорея,  полименорея,  кровянистые  выделения вне  менструации;
  • анемия;
  • дизурия,  то  есть  нарушение  мочеиспускания  в  виде  учащения,  ночных  позывов и др.;
  • дисхезия —  проблемы  со  стулом,  с  актом  дефекации.

В  классической  медицинской  литературе  описывается  синдром  4  «дис»:

  • дисменорея;
  • диспареуния;
  • дизурия;
  • дисхезия.

Эти  симптомы  наблюдаются  только  при   менструации у  пациенток  с  эндометриозом.

Кроме  того,  одним  из  самых  значимых  и  неприятных  симптомов  является  бесплодие. Распространённость  его составляет  35-40%. Коэффициент  фертильности,  то  есть  способность  к  оплодотворению у пациенток  с  эндометриозом  на  порядок  ниже,  чем  у  здоровых  женщин.

Особенности патогенеза  эндометриоза

Это  опухолевое  заболевание  доброкачественной  природы,  при  котором  происходит  поражение  соседних  органов. Для  патологии  характерно:

  • инфильтративный  рост (наблюдается  при  злокачественных  новообразованиях);
  • нет  капсулы вокруг  опухолевого  очага. Исключением  являются  эндометриозные  кисты;
  • способность к   метастазированию  в  отдалённые  органы.

Несмотря  на  активное  изучение  и  попытки  подбора  адекватной  терапии,  около  40%  женщин  страдают  от  болевого  синдрома  и  бесплодия,  заболевание  рецидивирует практически  у  половины реконвалесцентов в течение  5 первых лет после  оперативного  лечения.

эндометриоз на узи

Тактика  ведения  эндометриоза

Диагностика  заболевания  должна  быть  проведена  своевременно. Это  очень  важно  не  только  для  прогноза  патологии,  но  и  для  сохранения  возможности  к  зачатию. Данные  свидетельствуют  о  то,  что  диагностика  эндометриоза  запаздывает  в  среднем  на  7  лет,  но  бывают  случаи,  когда  диагноз  ставится  и   спустя  30  лет  после  начала  болезни. Всё это  приводит  к  запущенному  бесплодию, а  также  поражению  других  органов  половой  системы женщины. Менее  чем  в  1%  диагностируют  эндометриоидный  рак. При  современных  диагностических  возможностях  все  эти  осложнения  не  должны  встречаться. Пациентки с  эндометриозом   должны  проходить  следующие  обследования:

  • стандартное  общеклиническое;
  • гинекологическое  обследование;
  • ректовагинальное  исследование;
  • расширенная  кольпоскопия;
  • УЗИ  малого   таза  и  почек;
  • онкоцитологическое  исследование;
  • исследование онкомаркёров;
  • ректороманоскопия;
  • МРТ и  КТ при  распространённой  форме  эндометриоза;
  • лапароскопия.

На  сегодняшний  день  эндометриоз  считается  сугубо  хирургическим  заболеванием  и  практически  не  обсуждаются  вопросы  длительных кровотечений,  как  показаний  к  оперативному  лечению,  которые  приводят  к  развитию  тяжёлых  анемий, болевого  синдрома при  неэффективности консервативного  лечения,  бесплодия и  т.д. При  этом  актуальным  остаётся  вопрос  о  необходимости  применения  лапароскопии для  подтверждения  диагноза.

Несомненно,  что  хирургическое  вмешательство  в  любом  своём  проявлении  процедура  опасная  и  может  привести  к  различным  тяжёлым  осложнениям. Президент Всемирного сообщества  эндометриоза  сообщает,  что  нехирургические  методы  диагностики  показали  свою  высокую  информативность,  поэтому  предварительная  лапароскопия,  которая  проводится  всем  пациенткам, должна  постепенно  уйти  в  прошлое.

узи эндометриоза матки

УЗИ эндометриоза матки

Другим  направлением  тактики  при  эндометирозе является  прагматический индивидуальный  подход. Лечение  заболевания  должно  быть  направлено  на  устранение  основных  проблем  больной  женщины,  а это  боль,  кровотечения, снижение  фертильности,  снижение  качества  жизни.
Кроме  того,  необходимо  снизить  риск  онкопатологии,  которая  может  развиться  при  длительном течении  эндометриоза.

Ещё  одним  элементом  тактики  является  оценка  необходимости  проведения  операции и  если операция  всё  же  требуется,  то  какой  тип  её  нужен.

Немаловажным   моментом  при  проведении  хирургического  лечения  является  компетентность и  квалифицированность  врача-хирурга. Хирург  может  решить  исход  заболевания  в положительную  сторону  только при  своей  опытности  и  понимании  всех  моментов  этого  сложного заболевания.  Эндометриоз может рецидивировать,  поэтому  врач должен  в  полной  мере  понимать  все  патогенетические возможности  распространения метастазов.

Для  того, чтобы  эндометриоз  не  появился  снова,  необходимо  проводить  профилактические  мероприятия рецидива.  План  ведения  пациентки  составляется  на  длительный  период,  поскольку  эндометриоз  заболевание  хроническое.

Помимо  всех  выше  описанных  моментов  обязательно  применяются  медикаменты. Препараты  должны  купировать  болевой  синдром,  при  этом  они  должны  оказывать  регрессивное  влияние  на  очаги  эндометриоза, восстанавливать  или  сохранять  фертильность.

Особенности хирургического  лечения при  заболеваниях  различных  органов

эндометриоз при операции

Эндометриоз при операции

Обычно  хирургическое  лечение  показано  пациенткам, у  которых  имеется 3 или  4  степени эндометриоза,  кроме  того,  если  имеются  узловые  или  смешанные  формы из-за возникновения  на  этих  этапов  кровотечений,  боли и анемии.

Аденомиоз

При этой патологии проводятся  радикальные  оперативные  вмешательства с полным  удалением  матки без  удаления  яичников. Полурадикальные  операции  не  проводятся,  потому  как самыми  инвазивными  свойствами  обладает  эндометрий  перешеечной  области  матки. Иногда  у  женщин  репродуктивного  возраста  прибегают  к  удалению  только  узлов  эндометриоза,  что  оказывается  трудной  задачей из-за  отсутствия  чётких  границ патологического  процесса. При  этом эндометриоз  всегда  сопровождается  теми  или  иными воспалительными  изменениями.

Эндометриоз яичников

При  наружном  генитальном  эндометриозе  проводится  лапароскопия,  которая  является «золотым  стандартом»  в  лечении данной  патологии. Задачей  лечения  становится  сохранение  резерва  яичников  в  деле сохранения  возможности  созревания  яйцеклеток. Кисты  эндометриоза  удаляются  полностью, а  также частично методом  фенестрации (удаление  только  обнаруженных очагов  на  внутренней  поверхности  капсулы  кисты). Зашивание  кисты  не  происходит.

При  эндометриозе  яичников  органосохраняющие  операции  проводятся  при  наличии  такой  возможности. У  пациенток  репродуктивного  возраста  кисты  вылущиваются,  даже  при  наличии  только  тонкой  полоски  яичниковой  ткани  у  ворот  органа,  потому  что  и  в  этом  случае  беременность  может  наступить.

Ретроцервикальный  эндометриоз (РЭ)

Только  недавно  РЭ стали  воспринимать  более  серьёзно, и это  заболевание  признали активно  прогрессирующим. При  РЭ имеется  инфильтрат в области  крестцово-маточных  связок,  передней  стенки  прямой  кишки, задней  стенки  влагалища,  концевых  отделов  мочеточников (заболевание  мочевой  системы).

пример эндометриоза на лапароскопии

Около  14% повторно  оперируемых  пациенток   получают  рецидив  заболевания,  причём  ни  один  вид  терапии  н  является  достаточно  эффективным,  то  есть  идёт  своеобразное  программирование  организма  на неминуемый рецидив.

При  РЭ  проводят  органосохраняющие  операции,  хотя  сделать  это   достаточно  тяжело.

Лекарственное  лечение

Этот  вид  терапии  абсолютно  самостоятельны  и применяется  нередко  отдельно  от  хирургического,  а также  после  операции  для  предотвращения  возникновения  рецидивов. Противорецидивное  лечение  эффективно,  что  подтверждается  всеми  гинекологическими  сообществами  мира.

Эндометриоз  заболевание  хроническое  и  ни  один  лекарственный  препарат  не  сможет  устранить  морфологический  субстрат  бесследно. Влияние  оказывается  только  временное  и  опосредованное.

Гормональная  терапия  используется  для  снижения  уровня  эстрогенов. Это  приводит  к  уменьшению  числа  и  размеров  эндометриоидных  разрастаний и  снижению  частоты  рецидивов.

На  сегодня  используются  следующие  лекарственные  средства:

  • Оральные  комбинированные  контрацептивы, или  КОК. Их  использование  насчитывает  уже  50  лет  положительного  клинического  опыта. Их  особенностями  и  преимуществами  являются  низкая  стоимость, возможность   длительного  применения,  контрацептивный  эффект. В  качестве  терапии  применяется диеногест,  который  способен  купировать  признаки  дисменореи  и  альгодисменореи (нарушение  менструального  цикла с   болевым  синдромом). Несмотря  на  это КОК  не  влияют  не диспареунию и  на  болевой  синдром  должным  образом. Наличие  эстрогена в   КОК  может отрицательно  сказываться  на  эффективности,  поскольку причина эндометриоза  это также и высокий уровень эстрогенов  в  организме;
  • маточная система миренаАнтигонадотропины. Очень  долгое  время  для  лечения  больных эндометриозом являлся агонист гонадотропин-релизинг-гормонов. Эта  группа  препаратов  обладала антиэстрогеновым  эффектом, антигонадотропным,  антигестагенным  действием. При  этом  эти  препараты  выступали  в  качестве  ингибиторов  андрогенов. Их  преимуществами  являются  высокая  эффективность  и  комфорт в  применении,  но  высокая  стоимость  сдерживает  развитие  их   популярности;
  • Прогестагены. Из  этих  препаратов  стоит  отметить  левоноргестрел-выделяющую  маточную  систему Мирена. Левоноргестрел  это  гестаген,  который  обладает  антиэстрогенным,  антигонадотропным  и  слабым  андрогенным  действиями. Применяется  система  однократно и  действие  её сохраняется  до  5  лет. Побочных  эффектов  незначительное  количество. Используется  чаще  всего  при  эндометриозе  с  дисменореей  и  болевым  синдромом. Из  недостатков  можно  отметить  возможное  развитие  инфекций внутри  матки —  это  особенность  всех спиралей для  внутриматочного  использования.

Из  выше  сказанного  следует,  что   медикаментозный  и  хирургический  методы  лечения  обязательно  должны  применяться  в  качестве  дополнения  друг  друга  и ни  в  коем  случае  не  должны  рассматриваться,  как соперничающие  друг  с  другом.