Инфекционный мононуклеоз (ИМ) представляет собой инфекционное заболевание полиэтиологического характера, которое нередко вызывается разными лимфотропными вирусами.
Содержание
Классификация
По МКБ-10 ИМ разделяют по этиологическому фактору:
- цитомегаловирусный;
- гамма-герпесвирусный;
- на фоне аденовирусной инфекции и токсоплазмоза;
- неуточнённой этиологии.
При ИМ часто не оговаривается этиологический фактор. Если такого не происходит, то подразумевается ИМ, вызванный вирусом Эпштейн-Барра (ВЭБ инфекция). Почти все симптомы инфекционного мононуклеоза являются следствием внедрения в организм ребёнка ВЭБ.
Свойства ВЭБ
ВЭБ наиболее расположен к поражению В-лимфоцитов и дендритных клеток, хотя тропность его прослеживается ко многим клеткам. Поражаются также клетки эпителиальной выстилки протоков слюнных желёз и ротоглотки.
Активная фаза и латентное течение ВЭБИ
Находится ВЭБ в организме человека в активной форме и в латентном состоянии. Активная фаза ВЭБИ характеризуется наибольшей активностью размножения и развития вируса с образованием всех необходимых ему органоидов и веществ. Таким образом, количество антигенов в организме увеличивается в разы. Активная форма вируса в основном поражает слизистую оболочку ротоглотки и очень редко касается лимфоцитов В-класса.
При развитии литического цикла развития вируса в острой активной фазе ВЭБИ можно успешно применять противовирусные препараты, которые эффективно будут снижать вирулентность и численность штаммов микроорганизма. Эти препараты воздействуют на синтез ДНК, блокируя процессы репликации, транскрипции. 
Во время латентной фазы можно с точностью отметить, что вирус обосновался в ядре клетки. Там он находится в виде эписомы. Активность вируса мала и количество синтезируемых веществ стремится к абсолютному минимуму. В это время ВЭБ заинтересован в большой продолжительности жизни клетки для выполнения своих рутинных действий. ВЭБ способен замедлять механизмы клеточного старения и вызывать феномен клеточного бессмертия.
Если нет контроля со стороны противовирусного иммунитета, возможно развитие В-клеточной лимфопролиферативной болезни, вследствие появления большого количества В-лимфоцитов. Данная болезнь может малигнизироваться, что нередко случается у людей с иммунодефицитными состояниями.
Примерами служат:
- лимфома Беркитта;
- назофарингеальная карцинома;
- мешанная клеточная лимфома Ходжкина, опухолевые процессы у пациентов со СПИД.
Кроме того, ВЭБ приводит к формированию поликлональной инфильтрации В-лимфоцитами, что приводит к аутоиммунным патологическим состояниям, таким как рассеянный склероз, иммунные цитопении и др.
Кто отвечает за нераспространение ВЭБ в организме?
В основном контролирует распространение вирусных инфекций в организме система интерферонов и цитотоксические лимфоциты CD8+. При массивном инфицировании возможно развитие угрожающего жизни состояния.
Особенности манифестации ВЭБИ у детей
Чаще всего ВЭБИ протекает в скрытой или стёртой форме. Первыми проявлениями данной инфекции считаются симптомы банального ОРИ. Около 40% всех случаев протекают именно так. Специфических проявлений в данных случаях не бывает.
Вторым по популярности возникновения является ИМ, который имеет свои специфичные симптомы. ИМ характерен в основном для детей старшего возраста и подростков. Это зависит от выраженности иммунного ответа. По такому принципу протекают и другие вирусные инфекции. Всем известно, что так называемые, детские инфекции у взрослых и подростков протекают значительно сложнее.
Поэтому о ВЭБИ стоит помнить, что вирус вызывает специфическое иммунное воспаление, которое затрагивает клетки- мишени: в первую очередь это миндалины и В-лимфоциты.
При ИМ основным местом поражения являются лимфоидные органы. Количество инфицированных В-лимфоцитов в разгар заболевания начинает увеличиваться и достигает максимума в 10-20% от всего числа лимфоцитов. По мере выздоровления их число снижается до определённого уровня и остаётся на данном уровне до конца жизни.
Вместе с тем, со снижением вирусной и антигенной нагрузки происходит гибель большей части Т-лимфоцитов. Часть из них превращаются в клетки памяти.
Симптомы инфекционного мононуклеоза
При ИМ существует несколько синдромов, из которых собственно и складываются клинические признаки:
- системный воспалительный ответ;
- ангина;
- поражения лимфоидных органов.
Начало болезни проявляется резким повышением температуры тела до фебрильных цифр, нарастают признаки интоксикации, появляются боли в горле, храп во время сна, заложенность носа при отсутствии насморка.
По мере прогрессирования заболевания увеличиваются периферические лимфоузлы. Наиболее часто это шейные и подчелюстные. Иногда лимфоаденопатия может развиваться задолго (за неделю) до других симптомов. На миндалинах образуются грязно-жёлтые налёты, которые шпателем снимаются с образованием кровоточащих поверхностей. Печень и селезёнка увеличиваются почти у 50% пациентов. Всё разнообразие клиники формируется за несколько суток. Практически никогда не встречаются все проявления у одного пациента. Именно поэтому почти всегда диагноз необходимо подтвердить лабораторным анализами.
Диагностика
Основным методом лабораторной диагностики является общий анализ крови, где выявляются мононуклеары в большом количестве — более 10%. Но на основании одного лишь анализа крови нельзя поставить ИМ, потому как появление мононуклеаров может затянуться и определиться только на 4-5 день заболевания. Иногда эти временные рамки раздвигаются до 2 недель.
К примеру, если у ребёнка ангина протекает с лимфоцитозом, врачу необходимо задуматься о возможном наличии ИМ.
Обычно банальная микробная флора приводит к лейкоцитозу, нейтрофиллёзу, сдвигу лейкоцитарной формулы влево. При ИМ тоже может быть сдвиг влево, однако также присутствует и лимфомоноцитоз.
Заподозрить ИМ можно по повышению аминотрансераз в крови. Эти ферменты являются специфическими печёночными маркёрами. Если у ребёнка отмечается подозрительная ангина, стоит провести биохимическое исследование крови.
Дополнительные методы диагностики
- Определение гетерофильных антител. Значимость этого теста не очень велика, однако иногда его используют для верификации диагноза. Во время проведения данной процедуры часты ложноотрицательные результаты;
- Серологические методы. Проводится обнаружение IgM к компоненту вируса (капсиду) и IgG к антигену ВЭБ, который возникает на ранних этапах болезни;
- Определение в сыворотке или плазме крови ДНК ВЭБ.
Достаточно надёжным способом диагностики считается увеличение уровня прокальцитонина. Если он увеличен, это говорит о наличии острой фазы процесса. Иммунное воспаление поражает миндалины и, таким образом, данное воспаление считается асептическим, то есть не происходит присоединения вторичной микробной инфекции. В связи с этим нет необходимости в назначении антибактериальной терапии. Более того, антибактериальное лечение может привести к затягиванию течения ангины.
Лечение инфекционного мононуклеоза
При необходимости назначения противомикробного лечения предпочтение отдаётся макролидам, цефалоспоринам, линкосамидам. Аминопенициллины при ИМ не применяются, так как они могут вызвать сыпь с геморрагическим компонентом. Возникновение сыпи объясняется развитием реакции гиперчувствительности замедленного типа. Поэтому нередко возникает синдром Стивенса-Джонсона или эпидермального некролиза.
Антигистаминные средства из группы Р1-гистаминоблокаторов назначать нет нужды, потому как не формируются реакции IgE-зависимого типа. Конечно, это не касается тех случаев, когда развилась классическая крапивница на тот или иной препарат.
Во время острой ВЭБИ противовирусные препараты назначать не нужно. Но совсем другое дело хронические ВЭБ-ассоциированные заболевания, при которых назначение противовирусных препаратов обосновано.
Спорные вопросы по применению глюкокортикостероидов (ГКС) при ИМ
В 50-60 годах 20 века данная группа препаратов широко использовалась при данной болезни, причём эффект был положительным. Однако спустя некоторое время от ГКС пришлось отказаться, так как ВЭБ вирус онкогенный, а ГКС обладают иммуносупрессивным действием.
Существует много работ, которые доказывают эффективность и неэффективность ГКС при ИМ. Эффект всё же , несомненно, есть, но всем детям назначать ГКС не стоит.
Из показаний выделим:
- тяжёлые формы ИМ с тяжёлой обструкцией верхних отделов респираторного тракта;
- поражения нервной системы;
- цитопении.
Индукторы интерферона
В начале заболевания, при развитии клинических симптомов пациент не нуждается в дополнительной иммуностимуляции. Применение индукторов интерферона оправдано в фазу реконвалесценции, потому как происходит формирование вторичного иммунодефицитного состояния.
Лечение поражений печени при ИМ
Не всегда повышение трансаминаз в крови свидетельствует о повреждении структуры печени, поэтому нет необходимости в применении гепатопротекторов и других препаратов для печени.
При поражениях печени во время ИМ необходимо наладить правильное питание.
Симптоматическое лечение инфекционного мононуклеоза
Медикаментозное лечение в основном симптоматическое. При повышении температуры тела назначают жаропонижающие, при болях в горле обезболивающие. При заложенности носа используются комбинированные капли ГКС, так как воспаление слизистой носа аутоиммунное и сосудосуживающие капли обычно не помогают.
