Холестаз это нарушение или полное прекращение оттока желчи в связи с уменьшением её образования, выделения и выведения из билиарной системы. Локализация патологического процесса может быть на любом уровне: от гепатоцита до Фатерова сосочка в двенадцатиперстной кишке.

Желчь образуется таким образом:

  1. Сначала из крови в гепатоциты поступают вещества, которые входят в её состав, а это желчные кислоты, холестерин, билирубин. На этом этапе происходит образование других компонентов желчи и перемещение их в нужные места в клетках печени;
  2. Желчь выделяется в систему канальцев между гепатоцитами;
  3. Происходит формирование окончательной желчи в желчных протоках и кишечнике.

Если холестаз выраженный, происходит накопление желчи в канальцах и начинается её обратное поступление в гепатоцит и в кровь. При накоплении желчи вне клеток печени образуются, так называемые, «желчные озёра», которые располагаются в междольковых канальцах.

Холестаз, недлительный, преходящий ведёт к обратимым изменениям в билиарной системе и печени. Такое состояние может быть скорректировано и излечено. К примеру, это может быть холестаз беременных.  Хуже дела обстоят с персистирующим  холестазом, который приводит, в конце концов, к развитию фиброза печени и к циррозу.

Классификация

Как уже отмечалось, холестаз бывает внепечёночный и внтурипечёночный. Внепечёночный  может быть охарактеризован посредством такого заболевания как механическая желтуха. При данном заболевании происходит нарушение прохождения желчи по желчным протокам в связи с их обструкцией или повреждением.  Внутрипечёночный обусловлен нарушением образования желчи и подразделяется на интралобулярный, экстралобулярный, каналикулярный.

Кратко о патогенезе внутрипечёночного холестаза

Развитие его имеет множество причин:

  • Изменение функций мембран гепатоцитов;
  • Состояние мембран клеток печени оказывает существенное влияние на активность ферментативных систем;
  • Повреждение мембран гепатоцитов. Причинами этого процесса могут быть избыточное накопление желчных кислот, аутоиммунные комплексы, свободные радикалы, уменьшение запасов сульфатов и тиолов, которые выполняют детоксикационную функцию в клетке.

Симптомы холестаза типичны  и проявляются  снижением объёма желчи в кишечнике, поступление в кровь большого количества элементов желчи, токсическое воздействие желчи на гепатоциты и смежные структуры печени.

При холестазе пациент чувствует зуд кожных покровов, пожелтение кожи, изменение окраски мочи и кала. При длительном холестазе развивается гиповитаминоз жирорастворимых витаминов, что в дальнейшем приводит к дистрофии печени.

Когда появляются признаки билиарного цирроза развивается портальная гипертензия. Последующим состоянием неизменно является печёночная недостаточность.

Диагностика

Лабораторные исследования крови имеют целью выявить нахождение избыточного уровня желчных компонентов. Этими маркёрами становятся щелочная фосфотаза, холестерин, билирубин, лейцинаминопептидаза.

Лечение холестаза с применением различных методик

Формирование правильной диеты.  В данной диете необходимо ограничение жирной пищи. Количество жиров в сутки должно быть на уровне 40 г. Если есть необходимость, жиры могут поступать в организм при энтеральном питании в виде триглицеридов. При стеаторее необходимо употребление жирорастворимых витаминных препаратов. Медь нужно ограничить наряду с жирами, так как она накапливается в печени;

Лечение холестаза с позиции этиологических факторов осуществляется для лечения инфекционных заболеваний печени. Для элиминации холестатических нарушений используется хирургическое вмешательство с целью снижения давления в системе желчных протоков. При механической желтухе  на современном этапе развития медицины используются  эндоскопические методы хирургического лечения, так как большие полостные операции являются серьёзной травмой для организма и часто неоправданны при наличии прогрессивных малоинвазивных способов. Данные методики приводят к снижению осложнений. Из эндоскопических операций можно выделить:

  1.  Папиллэктомия.  Используется методика при новообразованиях доброкачественного генеза. Чтобы предотвратить отёк устьев протоков проводится стентирование холедоха, или общего желчного протока;
  2. Удаление причины желтухи –камни, опухоли, гельминты;
  3. Рассечение стриктуры. При расположении стриктуры в  конечном отделе желчных протоков. Эта операция называется папиллосфинктеротомия. С данной методики начинается любая операция на желчных протоках.
  4. Расширение стриктуры путём бужирования или баллонной дилятации. От степени стриктуры будет зависеть объём операции. Обычно проводится несколько манипуляций, чтобы устранить стриктуру полностью;
  5. Фотодинамическая терапия. Суть метода заключается в введении в вену вещества, обладающего фотосенсибилизирующими свойствами, которое накапливается в опухоли. Эффективность и безопасность этого метода доказана на практике;
  6. Эндоультрасонография. Под контролем метода можно проводить холестомию и холедохостомию.
  7. Стентирование. Для этой процедуры используются нитиноловые и пластиековые стенты. Преимущества пластиковых основываются на том, что извлекаются довольно легко и без проблем заменяются новыми, однако они быстро закупориваются и приводят к желтухе. Нитиноловые же представлены металлическим материалом и обладают способностью к саморасправлению, поэтому могут служить намного дольше пластиковых. Но нитиноловые стенты  имеют высокую стоимость.

Другим направлением в лечении холестатических заболеваний стало патогенетическое направление. В рамках данного способа применяется урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Действие её основано на   конкурентном взаимодействии с желчными кислотами, которые токсичны для организма. УДХК приводит к уменьшению повреждения клеточных мембран, стимулирует транспортировку желчных кислот внутри клеток печени. Кроме того, УДХК способна модулировать функции иммунной системы, снижает количество погибающих гепатоцитов, оказывает антифибротический эффект за счёт ингибирования активаторов фиброгенеза. Комплексное воздействие  УДХК на организм обеспечивает положительную динамику холестатического заболевания и снижает риск развития фиброза печени.

По многочисленным исследованиям доказано, что при билиарном циррозе применение УДХК снижало смертность пациентов и необходимость пересадки печени. Препарат применяется в дозировке 13–15 мг/кг/сут. При муковисцидозе доза увеличивается до 20–30 мг/кг/сут.

Европейская ассоциация, занимающаяся изучением болезней печени, рекомендует применение в качестве основной терапии различных патологических состояний печени использование УДХК.

Кроме того, применяются:

  • S-аденозил-L-метионин (SAMe). Препарат участвует в сульфатировании токсичных соединений и в выведении их из организма;
  • Глюкокортикостероиды. Эта группа лекарственных препаратов приводит к снижению билирубина при желтухе, вызванной дисфункцией клеток печени;
  • Агонисты ядерных рецепторов – обетихолевая кислота. Этот препарат снизил уровень щелочной фосфатазы у пациентов с билиарным циррозом печени;
  • Пересадка печени. Применяется при злокачественном течении заболевания.

Внепечёночными проявлениями  считаются зуд и утомляемость. Для терапии данных состояний используются:

  • Секвестранты желчных кислот – холестирамин. Также применяется и рифампицин. Он обладает антитоксическими свойствами по отношению к желчным кислотам.
  • Рифампицин можно применять длительное время – до 2 лет. Побочные эффекты, такие как гепатотоксичность проявляются крайне редко.
  • Пероральные блокаторы опиатных рецепторов – налтрексон. Эта группа препаратов снижает кожный зуд;
  • Сертралин также снижает зуд.

Не используются на сегодняшний день антигистаминные средства, ондансетрон, фенобарбитал из-за тяжёлых побочных эффектов. Чтобы устранить зуд могут применяться плазмаферез, диализ.

Физиотерапевтические методы в виде ультрафиолетового облучения используются довольно часто.

Утомляемость вылечить практически невозможно. Используется аналептик модафинил, который первоначально был создан для лечения нарколептических состояний.

Терапия осложнений холестаза

Самыми частыми осложнениями при этой патологии являются остеопороз и недостаток жирорастворимых витаминов.

Профилактика остеопороза осуществляется при использовании гормонзаместительной терапии у женщин климактерического периода, а также путём устранения редрасполагающих факторов. Рекомендуется применение витамина Д и препаратов кальция для недопущения развития  гиповитаминоза и того же остеопороза.