Среди  патологических  инфекционных  состояний  детского  возраста  тонзиллофарингит  занимает  не  последнее  место  и  является  достаточно  распространённым.  Природа  его   может   быть  как  вирусной,  так  и  бактериальной. Из  вирусов  можно  выделить   наиболее  часто   встречающиеся:

  • респираторные  вирусы;
  • вирус Эпштейна-Барра;
  • энтеровирусы.

Из  бактерий  чаще  всего  фигурирует   бета-гемолитический  стрептококк  группы  А (БГСА). Этот  микроорганизм   приводит  к тонзиллофарингиту у  детей в 21-30%  всех  случаев воспалительных  заболеваний  миндали и  глотки. У взрослых  же   данные   цифры  несколько  ниже —  5-14%.  Кроме  БГСА   возбудителями  являются   микоплазмы,  пневмококк,  анаэробные   бактерии и   др.

Как  правильно  проводить   лечение?

Несомненно,  что   терапия   тонзиллофарингита   напрямую  зависит  от   этиологического  фактора.  К  примеру,  при   вирусной  инвазии  не  требуется   конкретного  этиотропного  лечения. Если    заболевание   вызвано   не  стрептококком,   а  другим  типом   бактерии,   возникает дилемма назначения   антибактериальных  препаратов. В   данной  ситуации  применение  антибиотиков   ставится  под  большое  сомнение,  так  как  все   бактерии,  кроме   стрептококка  не   участвуют  в развитии  осложнений острого   тонзиллофарингита. При этом  нет   возможности  отделить   простое   безобидное  носительство  от   клинической  симптоматики. Именно  в  связи  с  этим   стрептококковая  этиология  является   единственным   показанием  к назначению   противомикробных  средств.  Конечно,  имеются  и   исключения: гонококковый  тонзиллит  и    дифтерия.

Классификация

В  МКБ десятого  пересмотра все тонзиллиты  разделены  на   бактериальные тонзиллиты и  стрептококковые.катаральный тонзиллит

Очень  долгое  время  пытались  упорядочить  методы  и   схемы  лечения тактику  лечения  и  принципы. В  связи  с  этими   поползновениями  и   стараниями   возникло  большое  количество  рекомендация  международного  и  национального лечения  стрептококкового  тонзиллофарингита.

Острый  тонзиллит  и  фарингит  стрептококковой  этиологии  встречаются  достаточно  редко,  однако   почти  все  пациенты  получают  противомикробную терапию. Это  говорит,  что   препараты  назначаются  в  известной  степени  необоснованно,   а  это  в  свою  очередь  увеличивает  антибактериальную  нагрузку  на  население  страны и мира. Данная ситуация   непременно  приводит  к   быстрому  формированию  устойчивости  микроорганизма  к  антибиотикам. При   этом   ненужное   лечение   может  привести    к развитию    лекарственных   осложнений  и   аллергических  реакций,  которых  можно   было бы   избежать.

Однако  стоит  отметить,  что   при  назначении   антибактериального  препарата  при     стрептококковой  инфекции    в  несколько  раз  возрастает   вероятность  появления   осложнений.

Виды  осложнений   стрептококкового   тонзиллофарингита

Осложнения  при  развитии  стрептококковой  инфекции   могут   быть  ранними в виде   гнойных  проявлений (паратонзиллярный  абсцесс,   гнойный  лимфаденит) и   поздними,  такими  как   ревматизм, гломерулонефрит, токсический  шок,  миокардит. Если   антибактериальное  лечение  не  было  проведено,    поздние   осложнения  после   стрептококковой  инфекции  могут  развиться  в  1-2%   случаев.

Подводные  камни  диагностики   стрептококкового   тонзиллофарингита

лакунарная ангинаБолезнь  тонзиллит на протяжении  долгих  лет   диагностировалась  по  классификации  И. Б. Солдатова, что   и  представляло   значительные    трудности  в  диагностике  именно  по  клинической  картине. И. Б. Солдатов разделял   все   тонзиллиты  на   лакунарные,  катаральные,  фолликулярные,  язвенно-плёнчатые.

Спустя  некоторое  время  катаральная  форма   была  приписана   действию  на  организм   человека  вирусов,  а  все  остальные  формы  приписывались   деятельности  только   бактериальных  микроорганизмов.  Это  очень  осложнило  диагностику  и  привело  к  значительному  числу   ошибок  диагностики.

На  данный  момент   достоверно  известно.  Что  плёнки  на  миндалинах  могут   быть   образованы  и  при    внедрении  в  слизистую оболочку различных  респираторных вирусов,  таких  как  аденовирусы,   риновирусы,  вирус   Ээпштейна-Барра.  При   этом   катаральная   ангина   может   быть  проявлением  стрептококковой  инфекции.

Сейчас   точно   доказано, что  нет  никакой  возможности   проведения  дифференциальной  диагностики и   определения   этиологического  фактора   тонзиллофарингита ни   по  маркёрам  в  лабораторных  анализах,  ни  по  клинической  картине. Такое  заключение  не  вызывает  сомнений,  потому  что  исследования  показали  их  низкую  чувствительность  и  специфичность. То  есть   опираться  на   эти  данные  в назначении   антибактериального  лечения  нельзя.

В  связи  с  этими  событиями были  разработаны  специфические  клинические   шкалы, критерии  которых  в  совокупности   могут   приводить  к постановке  верного  диагноза.  Антибиотики  при  тонзиллите  после  введения   данных  шкал  стали  использоваться  при  тонзиллите  намного  реже.  Абсолютным  показанием  к назначению  противомикробной  терапии  стало   выделение   БГСА в мазках  из  зева.

Основные  методы  диагностики  БГСА

фолликулярный тонзиллитВо  избежание  гиподиагностических  мероприятий по  обнаружению  стрептококка необходимо  использовать  методики,  которые   обладали  бы   специфичностью  и    чувствительностью.

Самым  лучшим   методом   диагностики считается  мазок  из  зева  с последующим  посевом  материала  на    питательные  среды.  Это  так  называемый «золотой  стандарт»  диагностики.

Обнаружение  стрептококка  данным  способом  при  его  наличии   осуществляется   на   все  100%.  Недостатком  данной  методики  считается  невозможность  применения его в  повседневной   амбулаторной  практике,  так  как стоимость  его  высока,  необходима  транспортировка  в  специализированную  лабораторию, сложность   проведения  посева  и  выращивания  культуры,  длительность   получения   готовой  культуры.  При  этом   материал   чаще  всего  забирается  достаточно  поздно,  то  есть  уже  после  начала  противомикробного  лечения.  В  связи  с этим   мазок  из  зева  на   наличие  стрептококка  выполняется  всего  у  2% пациентов с тонзиллофарингитами.

Недостатки   этой  методики  приводят  к  тому,  что  при  тонзиллите  практически  всем  назначается  антибактериальная  терапия,  а сам метод  становится ненужным.

Экспресс-тесты

Культуральные  исследования  слишком   долгие,  поэтому    учёные   и   врачи   разработали    тесты,  с помощью  которых  можно  быстро  определить  наличие  или  отсутствие  БГСА  в ротоглотке. Посредством   данных  тестов   микроб  выявляется  практически  сразу.

Сегодня   медицина  располагает   тестами   3 поколений. Друг  от  друга они   отличаются   методами   диагностики и   результативностью.  Самым   быстрым  тестом  считается тест  второго поколения. Этот  тест  основан  на  определении антигена  в мазке из  ротоглотки, а точнее  из  миндалин,  причём   эффективность  его,  специфичность  и  чувствительность  находятся  на  высоком  уровне.

Все  выше  перечисленные  методы   привели  к  значительному  снижению  использования  антибактериальных средств  при    тонзиллитах. Также  необходимо  отметить.  Что  не  произошло  увеличение   развития  осложнений  при   наличии  стрептококковой  инфекции  миндалин.

Мировая  медицинская  общественность  приняла   эту   экспресс  методику  и назвала  её  высоко достоверной. Тест второго  поколения  стал   хорошей  альтернативой  культуральному  методу  диагностики.

удаление миндалинЭтот  тест     лучше  всего  использовать   у  детей  и  подростков,  так  как  встречаемость  стрептококка  в этом  возрасте   значительно  выше,  чем  у  взрослых,  поэтому   взрослым   данная   методика   не   была  рекомендована  в качестве   диагностики.

Наоборот   дети  же  до   3 лет  не подвергались  массовой  диагностике  на   наличие  стрептококка,  потому  как   в  этом  возрасте   этот  микроб  встречается  достаточно  редко.  В   группу  исключения  попадали  только  те   малыши,  которые  находились  в контакте  с больными  детьми  старшего  возраста,  болевшими  острой  формой  стрептококкового  тонзиллита,  подтверждённого   лабораторно.

Также  после  отрицательных  экспресс-тестов  у  детей не   рекомендуется  проводить   дополнительные  культуральные  исследования из-за  высокой  достоверности  первых. В  случае  отрицательного  результата   экспресс-тест  проводится  повторно.

Диагностика  БГСА  во  всём  мире   на  сегодняшний   день  проводится   рутинно  и  повсеместно, дабы  решить  вопрос  о  целесообразности   назначения   противомикробной  терапии.

В  нашей  стране   экспресс-тесты  вводятся  очень  медленно,   и  проблема  нецелесообразного  назначения  антибактериальных  препаратов  остаётся   актуальной.  Экспресс-тесты  рекомендуют  активно  использовать   в  амбулаторном   звене  медицинской  помощи,  а также  в приёмных  отделениях  больниц.

Экспресс-тесты для  определения  БГСА,  несомненно,   будут  способствовать  снижению  нецелесообразного  использования   антибактериальных  лекарственных  препаратов.