Синдром Гудпасчера (СГ) представляет собой достаточно редкое аутоиммунное заболевание, которое поражает в основном базальные мембраны капилляров клубочков почек, а также альвеолы лёгких. Проявляется данная патология проявлениями гломерулонефрита и легочными кровотечениями. СГ можно встретить и в виде других определений. К примеру, это геморрагический альвеолит с гломерулитом некротического характера с поражением целых сегментов почки, легочная пурпура и нефрит, персистирующий гемофтиз и гломерулонефрит, геморрагический пульморенальный синдром.
Содержание
История возникновения синдрома
Впервые данное патологическое состояние было описано Э.Гудпасчером в 1919 году. Гарвардский патолог проводил наблюдение за 18-летним молодым человеком, перенёсшим инфлюэнцу. У пациента возникла анемия при периодически появляющимся кровохарканьи. При этом у юноши образовывались двухсторонние легочные инфильтраты.
Пациент умер спустя 6 недель. На вскрытии были обнаружены распространённый и диффузный некроз альвеол, их геморрагические изменения, пролиферативный нефрит.
В 1958 году J.Tange и Stanton сообщили о нескольких пациентах, которые имели подобные поражения лёгких и почечной ткани. Эти пациенты также страдали рецидивирующими легочными кровотечениями и кровохарканьем, лёгкие у них были инфильтрованы кровью (гемосидероз лёгких), гломерулонефрит. Неизменно все девять случаев закончились летальными исходами после продолжительного заболевания.
После этого в практику был введён термин «синдром Гудпасчера».
Статистика
Заболевание встречается редко — 1 случай на 2 млн. человек. В 1984 году уже было описано почти 280 случаев этой патологии. В отечественной медицинской практике к тому же году насчитывался 21 случай.
Этиологические факторы
Нет ответа на вопрос об этиологии болезни и на сегодняшний момент. Сам Гудпасчер предполагал, что в организме больного человека развивается небактериальный воспалительный процесс. Другие же авторы считают возможным непосредственное участие вирусов и бактерий.
СГ часто начинает развиваться на фоне неблагоприятных условий и факторов окружающей среды, химических, физических и механических повреждений.
Патогенетические особенности
Основной теоретической базой является аутоиммунная теория возникновения СГ, как и других заболеваний соединительной ткани.
Антигенами в организме становятся базальные мембраны альвеол и почечных клубочков. В этих мембранах под воздействием выше описанных факторов происходит антигенное перерождение, трансформация, изменение толерантности иммунной системы к собственным тканям. В связи с этим происходит формирование антител, которые приводят к повреждению тканей лёгких и почек.
Если заболевание возникает в связи с действием на организм человека вируса или бактерии, могут образовываться общие антитела из-за наличия сходных антигенов микроорганизмов. Именно поэтому происходит образование антител, которые способны к перекрёстному воздействию.
Аутоантитела к мембранам альвеол лёгких и почек связываются с антигенами и образуют комплексы, которые токсически воздействуют на органы-мишени и вызывают типичную клинику СГ.
Данные теоретические основы патогенеза не раз были подтверждены электронно-микроскопическими исследованиями.
Патологоанатомическая картина
Чаще всего на вскрытии выявляются поражённые почечные клубочки. Данная картина соответствует пролиферативному гломерулонефриту, мембранозному, некротизирующему, сегментарному очаговому гломерулонефриту.
Гистология
При электронной микроскопии выявляются утолщения базальных мембран, отёк и пролиферация клеток эндотелия, линейные депозиты антител класса G, M, некоторые фракции системы комплемента.
Легочная патология характеризуется капилляритом перегородок между альвеолами, некротизирующийся альвеолит. Часто возникает гемосидероз лёгких, патологически изменяются бронхиолы и бронхи.
Если процесс острый, наблюдаются мелкие кровоизлияния, сливающиеся пневмонические очаги, возникают полости распада тканей. При медленном прогрессировании заболевания в лёгких в большинстве случаев обнаруживается гемосидероз и фиброз.
Синдром Гудпасчера: степени тяжести
Тяжесть заболевания на разных стадиях и у разных людей имеет значительные различия. У одних на первое место выходит почечная патология, у других сначала поражаются лёгкие, у третьих наблюдается смешанное течение заболевания, когда в равной степени поражены лёгкие и почки. Если в дебюте болезни активна легочная патология, в дальнейшем картина может кардинально измениться.
Симптомы синдрома Гудпасчера
Встречается патология в основном в 20-30-летнем возрасте. Однако имеются описанные случаи и у пациентов старческого возраста, у подростков и маленьких детей. Болеет чаще мужское население.
Развитие заболевания начинается с появления признаков острой респираторной инфекции, во время которой происходит поражение нижних дыхательных путей. При этом заболевание сопровождается надсадным кашлем, одышкой, болями в груди, нередко возникает легочное кровотечение и кровохарканье. Данные симптомы сопровождаются повышением температуры тела, общей слабостью, в моче может обнаруживаться микрогематурия, цилиндрурия, протеинурия. На этом фоне возникают и неуклонно прогрессируют симптомы почечной недостаточности. Впоследствии развивается олигурия и анурия, а затем нефротический синдром с суточной потерей белка до 4-5 г. Артериальная гипертензия возникает только при появлении недостаточной функции почек.
На ранних этапах заболевания синдром Гудпасчера возникают признаки железодефицитной анемии. Появляется она в результате кровохарканья и пропитки легочной ткани кровью.
Осмотр пациента
Кожа бледная и визуализируется цианоз. В лёгких выслушиваются влажные и сухие хрипы, дыхание жёсткое. Изменений легочного звука при перкуссии не обнаруживается. Частота пульса увеличена, он малого наполнения и напряжения. При этом артериальное давление не меняется и остаётся в пределах нормы для данного пациента. Печени и селезёнка при пальпации не увеличены. Иногда возникает гепатоспленомегалия, геморрагические изменения кожи, перикардит, сердечная декомпенсация.
Особенности проявлений СГ
Порядок симптоматики, который был назван выше является классическим при СГ. Но не всегда заболевание протекает так, как описано в специализированной литературе. Описываются случаи бессимптомных вариантов болезни, когда проявлений долгое время не наблюдается. В таких ситуациях становится сложной задачей установление диагноза СГ.
Иногда на ранних стадиях болезни помимо анемии может проявиться лейкоцитоз, повышение СОЭ до 50-70 мм/ч, время жизни эритроцитов резко снижается. В биохимическом анализе крови сывороточное железо снижено до 10 мг%, несмотря на лечение препаратами железа, положительные значения С-реактивного белка.
В анализе мочи присутствует белок с самого начала заболевания. Практически всегда в мочевом осадке имеются эритроциты, иногда зернистые лейкоциты, эритроцитарные цилиндры. В анализе мокроты обнаруживаются сидерофаги.
На рентгенографическом исследовании лёгких можно заметить облаковидные затемнения с двух сторон диффузного характера. Расположены они в нижних долях или прикорневой зоне и имеют свойство исчезать и появляться.
Диагностические возможности
Подозрение на наличие у пациента СГ может пасть при выявлении патогномоничных клинических проявлений, комплекса клинических проявлений, характерных для данной патологии.
Также стоит провести иммунофлюоресцентное исследование биоптата ткани почек. Помочь диагностике может нахождение на базальных мембранах линейных депозитов с включением иммуноглобулинов класса М и G.
Дифференциальная диагностика
Отличать синдром Гудпасчера необходимо от:
- гломерулонефрита;
- идиопатического гемосидероза лёгких;
- болезни Шенляйна-Геноха;
- узелкового периартериита;
- криоглобулинемии;
- гранулематоза Вегенера;
- микроскопического полиангиита;
- системной красной волчанки;
- милиарного туберкулёза лёгких;
- лептоспироза;
- вирусной пневмонии;
- опухолей почек.
Лечение СГ
В 1976 году Мухин Н.А предложил алгоритм лечения синдрома Гудпасчера. Применялись:
- Преднизолон 1мг/кг в сутки;
- Циклофосфамид 3 мг/кг в сутки;
- Плазмаферез – сеансы проводятся ежедневно в течение 2 недель. 4 литра плазмы крови меняется на 5% раствор альбумина, а также на свежезамороженную плазму одногруппной крови. Если присутствует легочное кровотечение дополнительно вводится 300-400 мл свежезамороженной плазмы.
На данный момент используется терапия капельным внутривенным введением высоких доз метилпреднизолона — 3 дозы по 500 мг каждая. После такой пульс-терапии пациенат переводят на приём глюкокортикостероидов внутрь по 1-1,5 мг/кг в сутки. Параллельно используется циклофосфамид по 1-2 мг/кг массы тела в сутки. Плазмаферез применяется в виде 4-6 курсов.
После основного лечения назначается поддерживающее со сниженными дозами основных препаратов.
Предлагается впоследствии решить вопрос об использовании иммуноадсорбции и монотерапии циклоспорином А.
Прогноз заболевания
Причиной летального исхода чаще всего является почечная недостаточность или же легочное кровотечение. Если лечение начать во время, а затем перейти на поддерживающую терапию можно сохранить почечную функцию в течение 12 лет. Описаны случаи выздоровления пациентов после лечения антибиотиками, гормонами, гемодиализом.
