Синдром слабости синусового узла (СССУ) отражает  изменения в синоатриальном узле  по данным ЭКГ.

К СССУ относят следующие состояния:

  1. Брадисистолическая форма мерцательной аритмии;
  2. Миграция предсердного водителя ритма;
  3. Синоаурикулярная блокада;
  4. ЧСС ниже 40 ударов в минуту, которая определяется при суточном холтер-мониторировании;
  5. Остановка синусового узла и его замена на  эктопические ритмы;
  6. Чередование приступов бради- и тахиаритмий;
  7. Нестойкое и медленное восстановление функции синусового узла после экстрасистолы;
  8. Значительное урежение ритма при приёме малых доз бета-блокаторов.

Исторические сведения

В 1902 году впервые была описана синоаурикулярная блокада (САБ). Чуть позднее  Е. Laslet зафиксировал приступы Морганьи-Адамса-Стокса (МАС). Женщине было 40 лет и сердце её останавливалось на  интервалы от 2 до 5 секунд. При этом  останавливали свой работу  и предсердия, что подтверждает приступ МАС и дифференцирует его от   полной АВ-блокады.

В 1954 году был открыт синдром  чередования тахикардии и брадикардии.  В 1967 году был описан  синдром слабости синусового узла по результатам небольшого исследования, в котором  у некоторых пациентов  наблюдалось неустойчивое восстановление  автоматической работы   СА-узла. Спустя год  термин СССУ было  внедрён в медицинскую практику повсеместно.

Краткие анатомические  аспекты строения синусового узла

проводящая системаСноаурикулярный, или синусовый узел  представляет собой  пучок  миокарда длиной от 1 до 2 см и шириной в полмиллиметра. Расположен узел в стенке правого предсердия под эпикардом.  В  данном узле имеется два вида клеток: 

  1. Проводниковые клетки, или Т-клетки. Проводят импульсы из узла на другие структуры проводящей системы сердца;
  2. Клетки водителя ритма, или Р-клетки. Они способствуют генерированию  импульсов.

Синусовый узел генерирует  от 60 до 90 импульсов в минут. Такой ритм называется синусовым.

Кровоснабжается данная структура синоаурикулярной артерией, которая в большинстве случаев  является ветвью правой коронарной артерии. Иногда  она  отходит от левой коронарной артерии. Парасимпатическая и симпатическая нервная система  обеспечивают иннервацию синусового узла.

Эпидемиология СССУ

На сегодняшний день нельзя точно сказать, насколько распространено заболевание в общей популяции. Из информации, полученной после обследования пациентов с кардиопатологией, частота встречаемости составила  около 3 случаев на  5000 больных.

Распространенность СССУ

Насколько распространена  дисфункция синусового узла в общей популяции неизвестно. У мужчин и женщин  СССУ встречается одинаково часто. У пожилых людей  увеличивается количество  случаев.

Причины СССУ

К первичному СССУ относятся нарушения  работы СА-зоны из-за  кардиальной патологии ( артериальная гипертензия, хирургические операции, ИБС, трансплантация сердца), идиопатических инфильтративных и дегенеративных заболеваний, гипотиреозе, опухолях сердца, сифилисе, склеродермическом сердце, саркоидозе. Также  к причинам  первичного СССУ является ишемия вследствие стеноза артерии, которая снабжает СУ.

экг при сссу

Вторичный СССУ  возникает в связи с воздействиями внешних факторов, таких как гиперкалиемия, лечение лекарственными средствами, гиперкалиемия, вегетативная дисфункция СУ. Последняя чаще встречается у подростков из-за повышенной невротизации. Брадикардия может возникать и быть постоянной у тренированных спортсменов вследствие преобладания тонического воздействия блуждающего нерва. При этом  у спортсменов может  развиться  СССУ истинного характера с другими проявлениями нарушения сердечной деятельности.

Классификация СССУ

искусственный водитель ритмаНа данный момент ещё не определились с единой классификацией СССУ. Выделяют истинный, лекарственный, регуляторный и идиопатический СССУ.  В связи с особенностями клинических признаков различают несколько форм и вариантов течения  синдрома:

  1. Латентная, или скрытая форма.  На ЭКГ никаких проявлений СССУ нет. Только при электрофизиологическом  исследовании выявляется дисфункция синусового узла. При этой форме не  показана установка  искусственного водителя ритма;
  2. Компенсированная форма. Клинически никак  себя не проявляет, но на ЭКГ  может проявляться брадисистолическими и бради/тахисистолическим вариантами;
  3. Декомпенсированная форма.  Здесь присутствуют клинические признаки заболевания, а также проявления на ЭКГ. При брадисистолии   брадикардия синусового происхождения выражена значительно. Это состояние сопровождается головокружениями  и  потерей сознания, пациенты не могут выполнять свои профессиональные обязанности и утрачивают на некоторое время трудоспособность. При бради/тахисистолическом варианте пациента начинают беспокоить  тахиаритмии. Трудоспособность здесь также теряется;
  4. Постоянная брадисистолическая форма мерцательной аритмии. Может быть брадисистолический вариант, при котором  происходит ограничение трудоспособности и возможность имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС).  При тахисистолическом варианте никаких показаний к  установке  ЭКС нет.

По результатам холтеровского мониторирования  различают латентное, интермиттирующее, манифестирующее течение.

По течению синдром синусового узла может также быть острым и хроническим. К примеру, острое может развиться при остром инфаркте миокарда. Хроническое  течение может быть  медленно прогрессирующим и стабильным.

Симптомы СССУ

На начальных этапах болезни симптоматики может и не быть. Однако при прогрессировании патологии  возникают брадиаритмии. Пациенты при этом ощущают головокружение и  чувство слабости до потери сознания. Потеря сознания часто бывает при  синдроме МАС. Обморочные состояния могут быть спровоцированы тесной одеждой (тугой воротничок рубашки), резким поворотом головы. Обмороки проходят самостоятельно и не нуждаются  в реанимационном пособии.  Также больные отмечают боли за грудиной, одышку, выраженную усталость, раздражительность, забывчивость,  похолодание конечностей, холодный липкий пот, снижение артериального давления и эмоциональную лабильность.  Кроме того, у пожилых пациентов  часто возникает снижение памяти и интеллекта.

Если брадикардия  прогрессирует,  возникают явления  дисциркуляторной энцефалопатии. Признаки  СССУ  регистрируются ещё тогда, когда нет никаких клинических проявлений.

Диагностика СССУ

Синусовая брадикардия

Это замедление синусового ритма. ЧСС при этом состоянии снижается ниже 60 ударов в минуту.  Если синусовая брадикардия возникла в контексте СССУ, она очень устойчива, нечувствительна к физической нагрузке, а также к введению атропина. 

Брадисистолическая форма мерцательной аритмии

Представляет собой  беспорядочные  нескоординированные между собой сокращения  отдельных волокон миокарда  с частотой от 340 до 750 ударов в минуту. Число сокращений желудочков  при этой форме составляет менее 60 в минуту.

Миграция водителя ритма

Блуждающий ритм в синусовом узле;Блуждающий ритм  может быть в нескольких вариациях:

  • Блуждающий ритм в предсердиях;
  • Ритм между АВ- и синусовым узлами;

Пассивные эктопические ритмы

Предсердный. Он крайне медленный. Предсердный ритм  разделяется на   правопредсердный, левопредсердный, ритм коронарного синуса, нижнепредсердный эктопический ритм;Когда синусовый узел слабый происходит включение  других  очагов электрической импульсации, целью которых является  замещение  выпавшего  слабого синусового узла. Из замещающих ритмов стоит выделить:

  1. Узловой ритм. Он происходит из АВ-соединения. Импульсация   идёт от 40 до 60 ударов в минуту.  Бывает узловой ритм с  возбуждением предсердий и желудочков одновременно и разновременно друг с другом;
  2. Идиовентрикулярный ритм.  Импульсация  возникает прямо в желудочках и количество ударов в минуту составляет около 20-30. Этот ритм в терминальной стадии  заболевания  неустойчивый и крайне медленный;
  3. СА-блокада. Импульс не может образовываться в синусовом узле и переходить к предсердиям. САБ встречается более часто в возрасте  от 50 до 60 лет и преимущественно у женщин. САБ 1 степени, которая не диагностируется на ЭКГ и определяется только  при стимуляции предсердий электрическим током. САБ 2 степени отличается  частичным проведением импульсов. При первом типе САБ 2 степени увеличение  расстояний между зубцами Р. При втором типе САБ 2 степени – асистолия, выпадение одного сокращения. При полной САБ возникает асистолия и продолжается до тех пор, пока не включаются автоматические центры  2,3 и 4 порядка;
  4.  Остановка синусового узла. Синусовый узел периодически не может  генерировать импульсы, что приводит к выпадению возбуждения и сокращения.

Клиническая оценка нарушения функции СУ

  1. Проба Вальсальвы. На глубоком вдохе задерживают дыхание, при этом  возникают синусовые паузы, которые могут свидетельствовать о нарушении в работе СУ. Вероятным  заболеванием при наличии таких пауз может быть вегетативная дисфункция СУ, слабость синусового узла;
  2. Массаж каротидного синуса. Каротидный синус находится у сонной артерии и богато иннервируется  вагусными  ветвями.  Если синус  слишком чувствительный,  возникают  паузы в работе синусового узла;
  3. Тил-тест, или пассивная ортостатическая проба. Это исследование является «золотым стандартом»  в обследовании больных с  наличием обмороков неизвестного происхождения в анамнезе.;
  4. Нагрузочное тестирование (велоэргометрия). Можно проверить способность СУ  ускорять ритм;
  5. Суточное холтеровское мониторирование. Позволяет  увидеть  структуру сердечной деятельности пациент за сутки и определить патологические ритмы;
  6. Метод чреспищеводной электростимуляции синусового узла.