Блокады сердца, которые относятся к нарушениям проводимости, подразделяются на гемодинамически значимые и гемодинамически незначимые. Таким образом, диагностика этих нарушений на ранних этапах заболевания очень важна, дабы предотвратить риск серьёзных осложнений и риск внезапной смерти.
Содержание
Классификация
Существует современная классификация нарушений ритма и проводимости сердца:
- Нарушения функции автоматизма синусового узла – синусовая аритмия, тахикардия, брадикардия, синдром слабости синусового узла;
- Эктопические ритмы и комплексы – пассивные (узловые, предсердные, миграция синусового ритма, выскакивающие сокращения, желудочковые) и активные (экстрасистолия, парасистолия, непароксизмальные и пароксизмальные тахикардии);
- Мерцание и трепетание предсердий и желудочков;
- Нарушение проводимости – блокады проведения (атриовентрикулярная блокада, внутрипредсердная, билатеральная, трёхпучковая, очаговая внутрижелудочковая, блокада выхода) и дополнительные проводящие пути (активация пучков Кента, волокон Махайма, атринодального тракта Джеймса, активация многих добавочных путей).
При современной диагностике нарушений проводимости становится возможным раннее назначение адекватного лечения, которое будет способствовать восстановлению функции и исключать прогрессирование заболевания. Современная диагностика также помогает избегать неприятных ошибок и не даёт приводить к ятрогенным осложнениям во время терапии.
Блокады разделяют и по этиологическому фактору:
- Функциональные, или дисрегуляторные, которые чаще всего бывают связаны с нарушениями нейроэндокринной регуляции, психогенными расстройствами, вегетативной дисфункцией, влияниями рефлекторного генеза (аэрофагит, гастрит, желчнокаменная болезнь, колит, запор, метеоризм, панкреатит, язвенная болезнь и другие), переутомлением;
- Органические, или миогенные. Нарушения проводимости связанные с патологией миокарда (миокардит, кардиомиопатии, дистрофия миокарда, кардиосклероз), повреждением кардиомиоцитов при артериальной гипертензии, пороках сердца, ишемической болезнью сердца;
- Токсические блокады, которые возникают после неправильного приёма лекарственных препаратов, во время инфекционных заболеваний, при интоксикации во время онкологических заболеваний, при желтухе, уремии;
- Нарушения электролитного баланса: гипокальциемия, гипомагнезиемия, гипокалиемия;
- Нарушения дисгормонального генеза: пубертатный возраст, гипотиреоз, беременность, климакс, гипопитуитаризм, предменструальный синдром, дисфункция яичников;
- Врождённые блокады: синдром удлинённого и укороченного QT, нарушения проведения по атриовентрикулярному узлу, синдром предвозбуждения желудочков;
- Механические дисфункции: после операций на сердце, при ангиографии, после травм сердца, при катетеризации сердца;
- Неустановленной этиологии.
Любая блокада может быть выявлена при проведении электрокардиографическом исследовании. Этот метод позволяет выявить несколько форм патологических состояний.
Синоаурикулярная блокада
При этой патологии происходит нарушение образования и проведения импульса от синусового узла к самим предсердиям. Данная блокада может быть 1 степени, когда образование и проведение импульсов замедляется. При проведении ЭКГ может ничего не обнаруживаться. Также есть блокада 2 степени. Импульсы при её наличии проходят частично, что в свою очередь приводит к выпадению целых предсердных и желудочковых сокращений. Блокада 2 степени делится на два типа. 1 тип представлен:
- Прогрессирующим укорочением интервала Р–Р, после чего появляется Р–Р пауза;
- В момент выпадения одного сокращения сердца пауза Р–Р наибольшая;
- Патологическим расстоянием между Р–Р не равно двум нормальным интервалам, а наоборот по продолжительности меньше;
- После паузы первый интервал более продолжителен, чем первый до паузы.
Второй тип синоаурикулярной блокады второй степени представлен:
- Выпадением одного сокращения сердца, то есть асистолией;
- Асистолическая пауза равна одному нормальному интервалу R–R.
Блокада 3 степени называется ещё полной синоаурикулярной блокадой и проявляется полным отсутствием возбуждения желудочков и предсердий из точки синусового узла. Асистолия длится столько времени, пока сокращения не подхватываются другими автоматическими центрами.
Дифференциальную диагностику стоит проводить с синусовой аритмией, отказом синусового узла, блокированной предсердной экстрасистолией, АВ блокада 2 степени.
Внутрипредсердная блокада
Данная патология возникает в результате нарушения проводимости по пучку Бахмана. Электрокардиографические признаки таковы:
- Зубец Р уширен более, чем на 0,12 сек.;
- Имеется зазубренность и расщеплённость зубца Р.
Полная блокада этого вида встречается крайне редко и называется полной внутрипредсердной блокадой (предсердная диссоциация). В этом случае в сердце имеются два автономно и несогласованно работающих предсердных ритма. В основном левое предсердие находится под контролем эктопического очага, а правое предсердие подчинено синусовому узлу.
Дифференциальная диагностика проводится с синусовой брадикардией и аритмией, отказом синусового узла, АВ-блокадой 2 степени, блокированной предсердной экстрасистолией.
Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада)
При этом виде блокады из предсердий импульс плохо проводится в атриовентрикулярный узел, пучок Гиса и в желудочки. АВ-блокада наиболее часто сопровождает ИБС, пороки сердца, передозировку антиаритмиками, сердечными гликозидами.
Различают:
- АВ блокада 1 степени. Происходит замедление проведения импульса. При этом интервал PQ становится больше 0,2 сек, зубец Р сопровождается комплексом QRST, при отсутствии синусовой аритмии интервалы P–P равные;
- АВ блокада 2 степени. Здесь характерна частичная эффективная импульсация от предсердий к желудочкам. При этом одно или несколько сокращений желудочков будет выпадать. Всегда при этой блокаде количество предсердных сокращений больше, чем желудочковых. Эта блокада делится на 2 типа – Мобиц 1 и Мобиц 2. При первом типе происходит прогрессирование ухудшения проводимости в АВ-соединении, в результате чего выпадает желудочковый комплекс на ЭКГ. Затем наступает длительная пауза и АВ-узел вновь подаёт импульс. Для АВ-блокады 2 степени 1-го типа характерно удлинение PQ, регистрация предсердного комплекса при прекращении сокращения желудочков, после паузы интервал PQ наименьший, изменений PQ и QRST нет. 2 тип АВ-блокады 2 степени проявляется постоянно увеличенным интервалом PQ, выпадением желудочковых комплексов с наличием только зубца Р, большим числом сокращений предсердий по сравнению с числом сокращений желудочков;
- АВ-блокада 3 степени, или полная поперечная блокада. Из предсердий к желудочкам отсутствует проведение импульсов из-за окончательного разрыва пути передачи. Данный вид блокады сопровождается функционирование двух эктопических водителей ритма, один из которых находится в предсердиях (синусовый узел), а второй находится в желудочках и представлен автоматическим центром 2,3 или 4 порядка. Если АВ-блокада полная, эктопический водитель ритма находится в нижней части атриовентрикулярного узла или в области пучка Гиса. Если блокированы две ножки пучка Гиса, автоматический центр находится в ножках ниже уровня блокады. При полной блокаде нет возможности проведения импульса из предсердий в желудочки, а также происходит наслоение зубцов Р из синусового узла на различные эпизоды диастолы и систолы желудочков. Интервалы P–P и R–R одинаковые.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика осуществляется с синусовой экстрасистолией, брадикардией и аритмией, СА-блокадой, синдромом Фредерика (сочетание полной поперечной блокады с мерцанием или трепетанием предсердий), узловым и идиовентрикулярным ритмом.
