За последнее время возросло количество пациентов с хронической почечной патологией. Хроническая болезнь почек (ХБП) это снижение функции почек или их повреждение в течение 3 мес. и более. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) является одним из основных маркеров снижения функции почек.
Увеличение числа пациентов с ХБП в мире характеризуется старением населения, увеличением количества больных с сахарным диабетом, увеличением числа больных сердечно-сосудистой патологией.
Именно поэтому специалисты различных областей медицины всё чаще сталкиваются с больными нефрологического профиля. В лечении пациента с ХБП множество проблем. Одной из таких проблем является адекватная коррекция фосфорно-кальциевого обмена.
Содержание
Кратко о фосфорно-кальциевом обмене
На самых ранних стадиях болезни происходит повышение фосфора в организме, что ведёт за собой снижение кальция, а это в свою очередь стимулирует синтез паратгормона. Данный гормон паращитовидной железы способен снизить реабсорбцию фосфора в почках и делает это. Происходит стимуляция синтеза кальцитриола, активной формы витамина Д3. Витамин Д3 вырабатывается путём гидроксилирования холекальциферола. В результате этого образуется кальцидиол и кальцитриол. В почках кальцидиол превращается при помощи 1- гидроксилазы в кальцитриол, который стимулирует кальция в кишечнике, также в какой-то степени служит причиной удаления кальция из костей.
Из выше сказанного следует, что паратгормон и кальцитриол способствуют нормализации фосфорно-кальциевого обмена.
Нарушения обмена фосфора и кальция у больных с ХБП
При прогрессировании ХБП фосфаты в организме задерживаются и спустя некоторое время повышенное количество кальция в крови становится постоянным. Фосфаты стимулируют синтез паратиреоидного гормона и снижают активность 1-гидроксилазы. Нефросклероз также снижает выработку данного фермента. Таким образом снижается синтез кальцитриола, развивается гипокальциемия и увеличивается секреция паратгормона.
При развитии вторичного гиперпаратиреоза возникают остеодистрофии с высокой скоростью ремоделирования кости, формированием кист, снижением количества минеральных соединений в кости, остеомаляцией и остеосклерозом.
Наиболее выраженной остеопатия становится у пациентов на гемодиализе. Остеодистрофия в основном проявляется мышечной слабостью, болями в костях. При остеодистрофиях часты патологические переломы.
Влияние гиперпаратиреоза
На данный момент установлено, что повышенное содержание в крови паратгоромна способствует изменениям в скелете, играет важную роль в патогенезе сосудистой кальцификации, кальцификации клапанов сердца, дисфункции иммунитета, в развитии анемии, гипертрофии левого желудочка.
Наблюдение и контроль над параметрами фосфорно-кальциевого обмена у пациентов с таким заболеванием, как хроническая болезнь почек.
У тех пациентов с СКФ ниже 60 мл/мин обязательно проводится такой мониторинг. Исследуются и контролируются следующие показатели:
- Кальций и фосфор в крови;
- Паратгормон в крови;
- Щелочная фосфатаза в крови.
Методы коррекции обмена кальция и фосфора у больных с ХБП
Коррекция проходит при помощи назначения адекватной диеты и медикаментозной терапии. Если СКФ ниже 30-40 мл/мин необходимо ограничить продукты, в которых содержится фосфор: рыба, яйца, печень, орехи, кофе, шоколад, пиво, кола. При неэффективности диеты и сохранении уровня паратгормона и фосфатов в крови используют препараты, связывающие фосфаты в кишечнике. Чаще всего используются карбонат или ацетат кальция. Сначала назначается 1-1,5 г трижды в день. Препарат принимается во время еды. В сутки элементарного кальция в организм должно поступать не более 2 г. У детей эта доза увеличивается до 2,5 г в сутки. Лечебные мероприятия проводят под жёстким контролем уровня паратгормона, кальция и фосфора.
При выраженной гиперфосфатемии используют антациды, которые адсорбируют избыток фосфора, однако антациды долго употреблять нельзя, так как те препараты, которые содержат алюминий могут накапливаться в виде его гидроокиси в костях, что приводит к алюминиевой интоксикации.
Во время терапии уровень кальция должен быть в норме. Если его количество снижено, дозу препарата повышают и добавляют витамин Д. Витамин Д должен использоваться только при известном количестве кальцидиола.
Кальцидиол
Период полураспада кальцидиола колеблется от 25 до 30 дней. Уровень кальцидиола в крови показывает обеспеченность организма витамином Д. При снижении кальцидиола ниже 30 нг/мл могут развиться клинические симптомы дефицита витамина Д, а это остеомаляция и гипокальциемия.
У пациентов, находящихся на гемодиализе был выявлен недостаток кальцитриола и кальцидиола в 78%, а у почти 20% пациентов дефицит витамина Д был выявлен в тяжёлой его форме.
Если кальцидиол снижается ниже 30 нг/мл, проводится заместительное лечение эркогальциферолом. Ежели уровень выше 30 нг/мл, используется кальцитриол (витамин Д3).
Кальцитриол
При прогрессировании ХБП до 5-ой стадии в качестве заместительной терапии используется только кальцитриол или же его аналоги. Наиболее распространёнными в применении являются предшественник кальцитриола — альфакальцидиол.
Альфакальцидиол
Данное соединение представлено холекальциферолом, гидроксилированным в первом положении. Альфакальцидиол при попадании в желудок абсорбируется и переходит в форму кальцитриола. Почками данный препарат не гидроксилируется, что предоставляет возможность использовать данное лекарственное средство у пациентов с ХБП.
При устранении дефицита кальцитриола происходит разрыв порочного круга развития вторичного гиперпаратиреоза при заболевании хроническая болезнь почек.
Режимы введения альфакальцидиола пациентам на гемодиализе
- Ежедневный, или постоянный;
- Интермиттирующий, то есть препарат принимается в дни без диализа или же после сеансов диализа трижды в неделю. Пероральное и внутривенное введение препарата в таком режиме наиболее эффективно снижает уровень паратгормона;
- Пульс-терапия — 1-2 раза в неделю вводится недельная дозировка;
Альфакальцидиол используется в начале терапии по 0,25 мкг в сутки. Титруется препарат под строгим контролем уровня паратгормона, фосфора и кальция в плазме крови.
При снижении паратгормона на треть и при нормальных цифрах кальция и фосфора дозировка альфакальцидиола удваивается. Когда паратгормон достигает своих нормальных значений, дозировку препарата снижают в два раза. При снижении паратгормона ниже нижнего предела нормы, лечение альфакальцидиолом заканчивают.
Гиперкальциемия и гиперфосфатемия на фоне лечения препаратами витамина Д
При лечении препаратами витамина Д необходимо избегать развития гиперкальциемии и гиперфосфатемии.
Гиперкальциемия проявляется:
- тошнотой и рвотой;
- головной болью и анорексией;
- болями в мышцах и повышении АД;
- снижением объёма мочи.
При хронической интоксикации витамином Д возникает кальциноз мягких тканей, внутренних органов и сосудов. Если развилась гиперкальциемия на фоне лечения, препараты временно стоит отменить. При стойком повышении кальция в крови прибегают к помощи диализа в течение 3 недель, форсированный диурез, кальцитонин.
Лекарственные взаимодействия альфакальцидиола
Препарат может вступать во взаимодействия с другими лекарственными средствами. К примеру, риск гиперкальциемии усиливается при назначении препаратов кальция с диуретиками тиазидовой группы. Альфакальцидиол и дигоксин увеличивают риск развития интоксикации сердечными гликозидами.
У пациентов, находящихся на гемодиализе, сложно достичь коррекции обмена фосфора и кальция, что приводит формированию вторичного гиперпаратиреоза. В данном случае выходом из ситуации становится паратиреоидэктомия.
Витамин Д и его влияние на осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы
Пациенты, у которых в крови снижено количество витамина Д, более подвержены риску смерти в первые 3 месяца терапии гемодиализом. При использовании препаратов витамина Д происходит снижение этого риска на 20%.
Также витамин Д способствует регрессу гипертрофии левого желудочка миокарда.