Травма головного мозга, или ЧМТ разделяется на травму лёгкой средней и тяжёлой степени тяжести. К лёгкой степени относят сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга. В классификации лёгкой ЧМТ у зарубежных и отечественных авторов есть разногласия, в отличие от калассифицирования тяжёлой ЧМТ.
В зарубежной медицине классификация ЧМТ включает тяжёлую, средней тяжести и умеренную. Американские же авторы иногда делят умеренную на лёгкую и минимальную. В свою очередь минимальная травма соотносится с сотрясением головного мозга в отечественной классификации, а лёгкая – с ушибом головного мозга.
В данной статье будет в дальнейшем использоваться термин лёгкая травма головного мозга (ЛТГМ), из-за того, что травма черепа в клинике и тяжести повреждения играет второстепенное значение.
Содержание
Статистические данные
К примеру, в США частота госпитализаций пациентов с ЛТГМ составляет 130 случаев на 100 тысяч населения. Эти данные соответствуют в среднем 70% от всех госпитализаций по поводу травм головы. Это достаточно серьёзные цифры, которые переводят данную патологию в разряд эпидемических состояний и по праву называется «скрытая эпидемия». На таких пациентов ежегодно затрачивается около 4 млрд. долларов в год.
Определение лёгкой травмы головного мозга
В ЛТГМ включены две формы- сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга
Признаки сотрясения головного мозга (СГМ)
Это клинический синдром, который возникает в результате механического воздействия на головной мозг внешних повреждающих сил. Данный синдром проявляется потерей сознания после травмы на короткое время. Структурных повреждений головного мозга при этом не происходит. По крайней мере доказательств этому нет. При СГМ нет остаточных явлений помимо некоторых неспецифических клинических симптомов (головная боль, головокружение) и кратковременной посттравматической амнезии. Точный диагноз выставляется только ретроспективно. Возникает СГМ как при травме ускорения или замедления, так и при травме, во время которой происходит ротация головы. Предположительно возникает разобщение функций между полушариями мозга и его стволом. Гистологических изменений мозговой ткани не происходит.
Потеря сознания при СГМ может длиться от секунд до нескольких минут, в то время как при ушибе головного мозга это состояние длится до часа. Временные рамки на практике достаточно условны. Иногда при сотрясении головного мозга авторы допускают кому до 6 часов. При выходе из комы до 6 часов прогнозы интерпретируются как благоприятные и устанавливается диагноз СГМ. При нахождении в коме более 6 часов обязательно будет иметь место повреждение тканей головного мозга, что уже само по себе утяжеляет состояние и прогноз. Возникает диффузное повреждение мозга, которое определяется как диффузное аксональное повреждение мозга.
Многие специалисты в нашей стране обращали внимание на несопоставимость диагнозов у боксёров, которые получают нокдауны достаточно часто в течение нескольких секунд, и у пациентов, находящихся в коме более 1 часа. Такие мысли были воплощены в классификацию СГМ по степеням тяжести, где выделялись три степени (классификация отечественных авторов 60-70-х годов) и четыре степени (зарубежные авторы).
Ушиб головного мозга (УГМЛС)
При данном повреждении происходит негрубое поражение тканей головного мозга. Это поражение проявляется местным отёком, кровоизлияниями точечного характера. Почти не представляется возможным провести грань между СГМ и УГМЛС, руководствуясь продолжительностью комы и амнезией, развившейся после травмы.
Западные специалисты классифицируют УГМЛС как лёгкую травму головы. Это состояние отвечает следующим критериям:
- По шкале Глазго более 12 баллов;
- Амнезия и потеря сознания не более 20 минут;
- Пациент госпитализируется не более чем на 2 суток;
- Нет признаков контузии ствола головного мозга или коры.
Симптоматика ЛТГМ
Когда пациент пробуждается от него можно ждать адекватной реакции. Спутанность сознания может присутствовать в течение 24 часов после травмы. Амнезия антероградного или ретроградного характера отмечается у всех пациентов. Также могут возникать плавающие движения глаз содружественного или несодружественного типа. Всегда реакция зрачков на свет сохранена, но часто происходит спонтанная смена их диаметра, возникает спонтанный нистагм с быстрыми фазами. Если нистагма нет, калорическая проба легко может его вызвать.
Практически не бывает длительный стойких нарушений. Иногда формируется повышенный мышечный тонус и патологические знаки на стопах. Спустя некоторое время развивается гипотония мышц. Редко возникает декортикационная или децеребрационная ригидность.
При ЛТГМ жизненные функции не страдают. Иногда встречаются последствия сотрясения головного мозга, такие как вегетативные проявления в виде тахи- или брадикардии, гипертензии или же снижения давления.
Диагностические методы исследования
Помимо общего осмотра и опроса пациента можно выделить и дополнительные методы диагностики.
Рентгенологические методы исследования
- Рентгенография черепа. Ранее данный метод был широко распространён при травмах черепа, однако сейчас более информативным является компьютерная томография (КТ). Обсуждается вопрос о необходимости проведения рентгенологического исследования пациентам, которые не теряли сознания после травмирования головы и находились во время осмотра в ясном сознании. Исключение составляют лишь те пациенты, у которых подозревается наличие вдавленного перелома. Также у пациентов с линейным переломом возрастает вероятность формирования внутричерепной гематомы в 400 раз;
- Компьютерная томография. КТ является методом выбора при травме головы. Во время этого исследования существует возможность выявления внутримозговых кровоизлияний, переломов костей черепа, отёка мозга, контузии. На КТ у пациентов с ЛТГМ нет никаких патологических изменений. В половине случаев при УГМЛС также не обнаруживаются изменения;
- Каротидная ангиография. При возможности проведения КТ данная методика не используется, однако при его отсутствии с помощью каротидной ангиографии можно выявить травматический объёмный процесс;
- Магнитно-резонансная томография (МРТ). Это исследование способно помочь выявить повреждение тканей головного мозга на поздних посттравматических этапах. МРТ является более предпочтительным методом, чем КТ в диагностике УГМЛС.
Люмбальная пункция
Первое, что нужно сказать — люмбальная пункция (ЛП) при травматическом повреждении мозга противопоказана. Её информативность имеет минимальные показатели:
- Нет возможности по крови в ликворе определить тяжесть и объём повреждения головного мозга;
- Не существует корреляции между числом эритроцитов в ликворе и распространённостью субарахноидального кровоизлияния;
- О внутричерепном давлении не всегда можно говорить по давлению ликвора;
- При ЛП существует реальная угроза жизни пациента из-за дислокации ствола головного мозга.
Показанием для ЛП является посттравматический менингит, который однако не возникает в первые дни после травмы.
Электроэнцефалография (ЭЭГ)
Для диагностики ЛТГМ данный метод используется. Также ЭЭГ помогает уточнить прогноз и при травме головы тяжёлой степени. С его помощью решают вопрос о профилактическом назначении антиконвульсантов.
Эхоэнцефалоскопия (ЭХОэс)
С его помощью можно легко определить наличие супратенториальную гематому. При этом метод достаточно прост, экономичен и общедоступен. Этот метод хорошо использовать в динамике заболевания, так как его ценность увеличивается.
Невозможно ЭХОэс провести при пневмоцефалии, то есть наличии воздуха в полости черепа. Не стоит проводить данное исследование и адекватным пациентам без неврологической симптоматики и только с повреждением мягких тканей.
В начале использования метод ЭХОэс был переоценен
Возможности госпитализации при ЛТГМ
Конечно, при травмах средней и тяжёлой степенях тяжести должны обязательно госпитализироваться. Пациенты же с лёгкой степенью без потери сознания и неврологических отклонений могут быть отправлены домой на амбулаторное лечение.
Спорная и непонятная во многих вопросах ситуация возникает с пациентами, состояние которых оценивается по шкале Глазго на 13-15 баллов, а это пограничное состояние между лёгкой и средней степенями тяжести повреждения головного мозга.
Пациентов госпиатализируют, если:
- Есть потеря сознания около 10 минут и более или есть сомнения;
- Присутствует неврологическая симптоматика;
- Были судороги после травмы;
- Существует подозрение на проникающее ранение или вдавленный перелом;
- Есть стойкое нарушение сознания;
- Существует подозрение на ликворею или перелом основания черепа.
Срок стационарного наблюдения и лечения при сотрясении и ушибе головного мозга составляет от 24 до 48 часов. В непонятных ситуациях срок может увеличиваться. После травмы пациент полностью восстанавливается спустя 2-3 суток.
ЛТГМ травма для амбулаторного лечения и госпиатализация осуществляется в основном для наблюдения медперсоналом в остром периоде.
Лечение сотрясения головного мозга и УГМЛС
Основным методом лечения ЛТГМ считается и является полный покой в течение нескольких суток. Из медикаментов могут использоваться транквилизаторы и анальгетики. При наличии иных вегетативных симптомов используется симптоматическая терапия.
Нет убедительных доказательств в эффективности ноотропных препаратов и лекарственных средств, которые улучшают мозговое кровообращение.
Противосудорожные препараты с профилактической целью назначаются только при специфических данных ЭЭГ (судорожная готовность).
Прогноз
При сотрясении головного мозга смертности не бывает. При обнаружении на КТ локального отёка мозга смертность увеличивается менее чем на 2%, при контузиях — на 5%. Вегетативные явления, головная боль, головокружение исчезают спустя несколько дней.
