Оценка симптоматики нейрогенных нарушений является очень важным этапом диагностики. Динамика их развития, характер и степень выраженности могут достоверно говорить о локализации процесса, особенности болезни.
Достаточно изученными на данный момент являются симптомы повреждения спинного и головного мозга центрального и периферического толка. Эти признаки сравнивали с данными нейрофизиологических и нейровизуализационных тестов, что легло в основу топической диагностики. Нейроурологические исследования также проводятся, дабы выявить симптоматику нижних мочевыводящих путей (СНМП) у пациентов неврологического профиля.
Дифференциальная диагностика затрудняется в связи с тем, что многие СНМП возникают в случаях заболевания мочевого пузыря, предстательной железы, уретры. Эти заболевания могут присутствовать у неврологического больного.
Содержание
Классификация
Нейрогенное заболевание мочевого пузыря в международной классификации болезней определено, как нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря. Данное заболевание собирает всю патологию, которая не попала в другие рубрики. Из них выделяют:
- Незаторможенный мочевой пузырь;
- Рефлекторный мочевой пузырь;
- Нейрогенная слабость мочевого пузыря;
- Другие нервно-мышечные дисфункции мочевого пузыря;
- Нервно-мышечное нарушение работы мочевого пузыря неуточнённая;
Предположительный патогенез
Если определить нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, как самостоятельную болезнь, никак нельзя понять патогенез данного заболевания. Ежели рассматривать эти дисфункции как симптом, можно предположить повреждение регулирующих центров нервной системы, которые вызывают нарушение мочеиспускания.
Методом выявления причины развития нейрогенной дисфункции мочевого пузыря может быть дедукция, то есть выведение частного положения из общего путём логических умозаключений.
Примером может послужить следующее заключение:
- При парасимпатикотонии в рамках болезни Паркинсона появляется три симптома – спастический запор, гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) и гиперсаливация;
- Приём средства с антихолинергической активностью снял все симптомы;
- Это значит, что ГАМП является проявлением симпатикотонии.
Этот пример показывает, что можно связать, казалось бы, три несопоставимые вещи. Таким образом, если увидеть единое происхождение симптомов, можно уменьшить количество назначений пациенту.
Существуют также и индуктивные умозаключения, которые являются обратными методу дедукции:
- Антихолинергическое средство не оказало положительного влияния на симптом ГАМП и не купировало его у пациента с болезнью Паркинсона;
- У пациента болезнь Паркинсона;
- Значит, ГАМП при болезни Паркинсона не имеет никакой связи с парасимпатикотонией.
Данная методика заставляет сомневаться в правильности первого утверждения на основании единичного случая. В связи с этим ГАМП не рассматривается с позиций нейрогенного происхождения и при обнаружении у такого пациента аденомы простаты просто производят трансуретральную резекцию предстательной железы. В этом случае у 65% пациентов возникает недержание мочи. Всё это произошло из-за ошибки в рассуждении и умозаключении.
ГАМП на фоне болезни Паркинсона может возникать из-за снижения количества дофамина, а таким образом из-за сниженной стимуляции D-рецепторов мочевого пузыря (МП). При адекватной терапии болезни Паркинсона пациент и не знает о скрытом недуге, который может проявиться только в нарушении режима терапии.
Симптомы
Жалоба пациента может указать на предположительное поражение того или иного отдела нервной системы. Краткая информация об этом представлена в таблице 1. При поражении отдельных областей ЦНС развивается строго определённая симптоматика, которая формируется в зависимости от характера болезни.
Когда у пациента симптоматика нарастает, формируется нарушение мочеиспускания, можно говорить о прогрессировании неврологического заболевания с вовлечением в процесс многих участков головного мозга. Конечно, могут наблюдаться и схожие симптомы при повреждении различных отделов головного мозга. При этом нужно правильно сопоставить неврологические симптомы с «урологическими клиническими проявлениями».
На первичном приёме анализ симптомов позволяет дифференцировать некоторые заболевания. Таблица 2 показывает встречаемость отдельных синдромов дисфункции мочеиспускания при различных патологических состояниях. Нарушение мочеиспускания отличается по частоте встречаемости и качественному составу при неврологической патологии. Такой расклад связан с различиями в патогенезе.
Сосудистая и альцгеймеровская деменции
Если дифференцировать эти два заболевания, СНМП могут очень помочь. ГАМП для сосудистой деменции является ранним симптомом, а для альцгеймеровской деменции он не характерен и наблюдается достаточно редко. При его появлении можно говорить о разрушении личности в поздней стадии.
Сосудистая деменция характеризуется следующими симптомами и их динамикой: сначала учащается дневное мочеиспускание, затем возникает никтурия, после чего императивное недержание мочи. Симптомы друг друга не сменяют, а дополняют. Смена симптоматики встречается намного реже. Эти клинические данные могут говорить о возникновении очага поражения в спинном мозге. Такое характерно для рассеянного склероза (РС). ГАМП часто может переходить в детрузорно-сфинктерную диссинергию и гипотонию.
При сочетании нескольких симптомов возникает синдром, который предполагает наличие стойкого нарушения функции.
Что включает в себя ГАМП?
Гиперактивный мочевой пузырь чаще возникает вследствие нейрогенных нарушений и включает в себя:
- Учащение мочеиспускания и поллакиурия – поражение лобной доли головного мозга;
- Никтурия во время учащённого мочеиспускания днём — множественные очаги поражения головного мозга;
- Никтурия при обычном дневном мочеиспускании – поражается паравентрикулярное ядро гипоталамуса;
- Ночная полиурия – недостаток вазопрессина;
- Императивные позывы к мочеиспусканию – изменения в лобной доле;
- Отдельные эпизоды недержания мочи — ядро Баррингтона;
- Возникновение моментов недержания мочи при повышении давления в брюшной полости – изменяется структура варолиева моста и сторожевого центра мочеиспускания;
- Недержание мочи, возникающее в связи с наличием шума падающей воды – происходит реорганизация коры височной области при повреждении белого вещества в лобных долях;
ГАМП проявляется в виде 2-3 симптомов при поражениях головного мозга. Если симптомов более 3, считается, что поражение головного мозга многоочаговое.
Встречается ГАМП в основном при болезни Паркинсона, поражения головного мозга, рассеянном склерозе.
Детрузорно-сфинктерная диссинергия (ДСД)
Этот синдром возникает только в связи с нейрогенными проблемами в организме и проявляется обструктивными и ирритативными расстройствами:
- Поллакиурия и нарушение мочеиспускания в виде его учащения;
- Императивные позывы на мочеиспускание;
- Ощущение неполного опорожнения МП;
- Присутствие эпизодов императивного недержания мочи;
- Затруднённое начало мочеиспускания;
- Непроизвольное прерывание струи во время мочеиспускания.
Встречается ДСД при спинальных инсультах, РС, миелите. Когда симптоматика проявляется в полной мере, это приводит к снижению качества жизни.
Снижение сократительной способности детрузора
Этот синдром представлен обструктивной симптоматикой:
- Слабый напор мочи при мочеиспускании говорит о поражении островка Рейля;
- Ощущение неполного опорожнения МП — поражение правой лобной доли;
- Использование приёма Креда, то есть надавливание ладонью над лобком, чтобы начать мочеиспускание — поражение островка Рейля;
- Натуживание для старта мочеиспускания и его продолжения — островок Рейля;
- Отсутствие позыва к мочеиспусканию – правая лобная доля;
Данная форма болезни встречается при ишемическом инсульте головного мозга, миелите, спинальном инсульте.
Псевдодиссинергия
Происходит нарушение контроля произвольного типа за мышцами тазового дна. Возникает данное состояние при нарушении работы мозжечка, а также повреждении его связей с ядром Баррингтона.
Клиника:
- Начало мочеиспускания затруднено;
- До начала мочеиспускания необходимо расслаблять мышцы тазового дна;
- Длительное ожидания от момента позыва до начала мочеиспускания.
Возникает псевдодиссинергия при инфаркте мозга, болезни Паркинсона.
Энурез
Ночной энурез представляет собой недержание мочи во время ночного и дневного сна. Энурез это комплекс симптомов, собирающихся в один большой синдром. В синдром входят:
- Непроизвольное испускание мочи во сне;
- Изменение двигательной активности в дневное время;
- Нарушение сна;
- Терапевтическая резистентность;
- Неадекватное отношение к своему заболеванию;
- Нарушение эмоционально-волевой сферы;
- Самопроизвольная реконвалесценция.
Недержание мочи происходит в виде определённого резкого пароксизма или взрыва, который сопровождается нарушениями моторно-вегетативной сферы. Этого не встречается при мочеиспускании в период бодрствования.
Энурез представляется на современном этапе развития медицины как состояние с минимальными мозговыми нарушениями. При формировании механизмов сна энурез обычно исчезает самостоятельно.
Если энурез возникает в зрелом возрасте, необходимо дифференцировать его от эпилепсии, РС, синдрома Гийена –Барре.
Различают несколько форм энуреза, которые не имеют связи с поражениями неврологического характера:
- Простая;
- Невротическая;
- Эндокринопатическая, невропатическая;
- Неврозоподобная;
- Диспластическая.
Для выявления причины такого симптома, как нарушение мочеиспускания, пользуются опросниками, однако на данный момент универсальный опросник не разработан.
