Очень важным является определение экскреторной функции почек для правильной постановки диагноза в  клинической практике, а также  в  научно-исследовательских работах.

После того, как ввели рутинное определение экскреторной почечной функции и такого термина, как  «хронические заболевания почек», возрос интерес к  методикам определения и измерения функции почек.  В некоторых странах даже пытаются проводить скрининговые тесты для выявления нарушений работы почек. Это делается для того, чтобы снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний. Достаточно сложно измерить  работу почек прямыми методиками, поэтому наиболее часто используются, так называемые, косвенные способы.  Из этих способов можно выделить специализированные математические  формулы, в основу которых поставлен  возраст и пол больного,  уровень креатинина в сыворотке крови, а также определение креатинина в плазме.

Сегодня мы рассмотрим  специфичные и более рутинные методы исследования почечной функции по скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Почки – это орган, который обеспечивает поддержание постоянства внутренней среды организма. Осуществляется эта функция посредством нормальной СКФ, которая является показателем работы почек интегративного характера. Определяется СКФ объём плазмы крови, очищенный за единицу времени  от идеального вещества. Под идеальным веществом понимается субстанция, которая выводится почками, не секретируется ими и не реабсорбируется в почечных канальцах.  Таким веществом принято считать креатинин в моче и плазме крови.

Креатинин

Это субстанция, приближающаяся по своим свойствам к идеальному веществу. С её помощью можно достаточно точно

определять СКФ. Креатинин возникает в плазме крови в связи с метаболизмом креатинина и фосфокреатинина, находящихся в мускулатуре скелета. Когда человек здоров, уровень креатинина в его плазме крови остаётся постоянным. Его колебания в течение суток могут колебаться в пределах лишь 8%. Выделение креатинина  происходит через почки. Он фильтруется в клубочка, не реабсорбируется. До 15%  его секретируется почечными канальцами. При нарушении выделения креатинина происходит   выведение вещества через пищеварительный тракт.схема метаболизма креатинина

Креатининовый клиренс (КК)

Проанализировать СКФ можно при помощи  КК. Для расчёта этого показателя используется содержание креатинина в моче за нужный промежуток времени  и в плазме крови. Рассчитывается КК по формуле: КК= (объём мочи*количество креатинина)/креатинин в плазме крови

Иногда по КК  СКФ может быть завышена из-за того, что происходит секреция его в почечных канальцах. Этим методом можно пользоваться до наступления почечной недостаточности. Основной проблемой при определении КК является необходимость собирать мочу более чем за суточный период. Это, конечно, неудобно и  часто случаются погрешности в технике сбора мочи. Кроме того,  колебания значений  в течение суток могут достигать 25%, то есть возможно повышение креатинина и его снижения  на четверть от суточной нормы, что  не очень информативно и из-за чего данный метод стал использоваться намного меньше, чем несколько лет назад.

Мочевина

Менее надёжным показателем скорости клубочковой фильтрации является мочевина плазмы крови, так как её содержание   меняется в большинстве случаев по причинам, которые никоим образом не связаны с СКФ. Одним из таких внепочечных факторов является диета с большим содержанием белка, также  сильное кровотечение из ЖКТ станет причиной подъёма уровня мочевины в плазме крови.

Помимо всего этого терапия кортикостероидными гормонами, повреждение тканей оказывают влияние на этот показатель. Нужно отметить, что диета с низким содержанием белка и болезни печение могут привести к снижению мочевины в крови.  Мочевина может реабсорбироваться в почечных канальцах в количестве до 50%. Однако  при наступлении почечной недостаточности процент реабсорбции  значительно ниже.

Клиренс креатинина и содержание мочевины

мочевина в биохимическом анализе крови

Клиренс инулинаДва этих показателя могут указать более точно и стабильно на возможные проблемы с работой почек, в частности СКФ. Это возможно в связи с процессами реабсорбции мочевины и креатинина. В почечных канальцах они друг друга уравновешивают. Используется эта методика очень широко у больных, которые находятся на гемодиализе, для определения остаточной функции почек.

К сожалению, без введения дополнительной субстанции в организм человека при определении СКФ не обходится, так как мочевина и креатинин не полностью отвечают требованиям идеального вещества. Этой дополнительной экзогенной субстанцией стал инулин. Инулин является изомером фруктозы и обнаружен он в Иерусалимских артишоках, цикории и  георгинах.  Впервые  инулин стал использоваться по назначению только в 1951 году.

Использование данного метода значительно ограничено в связи с необходимостью высокотехнологичного получения вещества, что долго и затратно.

При  проведении процедуры инулин вводят  болюсно, после чего инфузионно доводят его концентрацию в плазме крови  до устойчивых значений. Затем  собирают мочу и проводят её анализ на содержание в ней инулина. Вместо инулина на сегодняшний день используется более дешёвый препарат под названием полифруктозан. Нужно отметить, что инулиновый и полифруктозановый тесты используются в серьёзных исследовательских работах чаще, чем в клинической практике.

Метод радиоизотопного анализа

В конце 60-х годов 20 столетия большое распространение получили радиоактивные изотопы, которые  стали
использоваться для определения СКФ. Точность использования инулина и радионуклидов сопоставимы и имеет  преимущества над использованием креатинина в этих целях.

Недостатком же методики является его сложность и необходимость наличия специализированных условий и оборудования. При этом  он достаточно дорогой и не может быть применим во время беременности. Радионуклиды  принимаются однократно. СКФ определяется по скорости выведения их с мочой.  Вещество выводится в две фазы. Данные этих фаз обрабатываются и вычисляется СКФ. Таким образом, осуществляется методика под названием двойной пул. Если анализируются и обрабатываются данные только терминальной элиминационной фазы, говорят о  единичном пуле. Преимущество единичного пула состоит в меньшем числе образцов плазмы.

Используя радиоизотопный метод, необходимо помнить, что  терминальная фаза элиминации  намного длиннее при  почечной недостаточности (ПН). У больных ПН средней степени тяжести производят забор образцов крови в течение 5 часов после  поглощения препарата. Ежели ПН  выраженная, сбор крови может затянуться и на сутки.

Радиоконтрастные  вещества

Известны эти вещества были уже в 60-х годах прошедшего века, однако использование их не было широким, так как  в них было очень большое количество свободного йода. С тех времён проблема решена и радиоконтрастные вещества могут использоваться в медицине очень широко без опаски и оглядки на  радиоактивные свойства. Используются сейчас  йофаламат, йохексол, сиатризоат меглумина. Препаратом выбора является йохексол и его производные. Его клиренс сопоставим с клиренсом инулина.

Цистатин С

Эндогенным маркёром СКФ считается цистатин С. Он входит в семейство цистатин-протеазных ингибиторов. Фильтрация его через клубочки почек проходит без всяких препятствий и задержек. Применяется цистатин не всегда, так как достаточно высокая вариабельность его содержания в сыворотке  крови, а также он имеет склонность повышаться при опухолевых процессах.

На данный момент роль цистатина ещё не достаточно определена, но он может использоваться как экспресс-тест для выявление ПН на ранних стадиях.
Помимо использования  различных препаратов для определения СКФ используются  в помощь этим методам и разработанные формулы.  К ним относятся:

  • Уравнение Cockcroft и Goult;
  • Формула «4–v MDRD» и «6–v MDRD»;

Использование в диагностике  почечной патологии новейших методов  приводит к  возможности раннего и эффективного  назначения лечебных мероприятий, что способствует своевременному купированию процесса и меньшей вероятности развития осложнений.