Xронической обструктивной болезнью легких, или ХОБЛ называется заболевание при котором ограничивается воздушный поток при не полностью обратимой Бронхиальной обструкции.
Заболевание несет прогрессирующее ограничение воздуха, которое напрямую связано с протекающими в легочной ткани воспалительными процессами, вызываемыми газами или повреждающими частицами.
На сегодняшний день ХОБЛ занимает четвертое место, одно из лидирующих позиций, в списке летальных заболеваний. Хроническая обструктивная болезнь легких прогрессирует ежегодно, увеличивая число своих жертв.
Хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) – это одно из главных осложнений ХОБЛ. ХДН характеризуется понижением уровня кислорода в крови и увеличением содержания углекислого газа.
Среди осложнений ХОБЛ также выступают не на последний план диффузионный блок, гиповентиляция, нарушение вентиляцилнно-перфузионных отношений, шунтирование, но
нарушениеVА/Q все же оказывает большее воздействие на газообмен.
Гипоксемия при ХОБЛ
В здоровом состоянии в легких существует баланс между перфузией альвеол и вентиляцией. При нарушении работы легких это соотношение нарушается и образуются так называемые «мертвые пространства». Но соотношение может возникать не только по причине заболевания дыхательных путей, интерстициальной ткани легких и альвеол. Подобный дисбаланс возникает с возрастом, при изменении объема легких, позиции тела.
Для того, чтобы оценить состояние легких и качество циркуляции газов в организме пришлось прибегнуть к математическим методам вычисления. Такой метод и предложил Wagne. Этот метод называется MIGET. Именно он и стал наиболее точным и достоверным в определении и изучении проблем дисперсии вентиляции и перфузии.
Метод проведения вычислений MIGET
Процедура начинается с того, что внутривенно пациенту
вводится смесь из 6 инертных газов, которые предварительно растворяют в 5% декстрозе. По тому, как каждый газ раствориться в крови, а каждый из них имеет собственные особенности растворения, и определяется распределение перфузии и иллюминации.
Исследуя болезнь ХОБЛ доказано, что дисбаланс VА/Q меняется в зависимости от стадии и степени заболевания.
Типы нарушения VА/Q:
- Н-тип. При этом типе дисбаланса появляются места с высоким уровнем дисбаланса, на которых альвеолы вентилируются при недостатке перфузии. Это как раз и есть клетки «мертвого пространства». В данном случае важно соотношение «мертвого пространства» и нормально функционирующей легочной ткани. Если первое преобладает, организм начинает в холостую расходовать энергию. Для того, чтобы компенсировать потери учащается частота дыхания. Гипоксемия при этом не развивается. Вывод: «мертвое пространство не влияет на нарушение оксигенации крови, но увеличивает дыхательную частоту.
Симптомы ХОБЛ Н-типа могут возникать из-за сужения просвета кровеносных сосудов или их повреждение. Но вазоконстрикция и потеря эластической отдачи так же являются причинами равносильного характера.
- L-тип. При данном типе фиксируются участки легочной ткани с низким соотношениемVА/Q. Процессы этого варианта ХОБЛ характеризуются формированием в легких зоны, в которой присутствует кровоток, но практически отсутствует вентиляция. Это ведет к максимальному снижению газообмена. В результате получается так, что приходящая в эти зоны венозная кровь не переходит в состояние артериальной. Далее эта ненасыщенная кислородом кровь смешивается с артериализованной из здоровых участков и образуется «венозное примешивание» и как результат гипоксемия.
Рассмотрим причины возникновения ХОБЛ типа L:
— Обструкция бронхиального дерева.
- Гиперплазия слизистой;
- Гиперсекреция слизи;
- Мышечная гипертрофия;
- Гиперрреактивность гладких мышц;
- Потеря эластичности мышечной ткани.
— Изменение паренхимы легких.
- HL–тип. Это смешанный тип. Он характеризуется нарушением и вентиляции и перфузии одновременно.
По статистическим показателям болезнь ХОБЛ первого тип, то есть Н, встречается в 50% случаев, что превышает процентное соотношение двух других типов.
По результатам исследования Wagner и соавтора было выяснено, что больными первым типом ХОБЛ становятся, как правило, лица страдающие эмфиземой. А для людей имеющих проблемы бронхиального характера не имеет смысла определять принадлежность к какому-либо типу ХОБЛ.
Но при наличии у пациентов с ХОБЛ в стадии ремиссии и с заболеваниями печени или сердечно-сосудистой системы риск возникновения шунта значительно возрастает. Так же исследования показали, что тяжесть неравномерности VА/Q не зависит от степени обструкции. Даже при умеренной обструкции степень выраженности VА/Q может быть высокой. Но все же степень выраженности соотношения VА/Q при тяжелых заболеваниях опережает степень соотношения при умеренных формах болезни.
Наблюдая за прогрессированием изменения соотношения VА/Q, можно судить о нарастающем изменении тканевой структуры легких.
MIGET тестирование показало, что для пациентов с ХОБЛ диффузные изменения не характерны, а наличие гипоксемии практически всегда может относиться к дисбалансу VА/Q.
Механизмы гиперкапнии
У людей страдающих ХОБЛ уровень углекислого газа, как правило, в пределах нормы. Но есть и факторы, которые способствуют его увеличению, это: термические изменения в организме, конвульсии, судороги, ажитация, чрезмерное внутривенное питание с высоким содержанием углеводородов.
От чего же зависит физиологическое «мертвое пространство»:
- От массы тела больного человека;
- Дыхательного объема легких;
- Конечно-экспираторного объема легких;
- Величины инспираторного потока;
- Локальной вентиляции;
- Выраженности дисбаланса VА/Q;
- Транспорта и диффузии газов.
А увеличивается «мертвое пространство», когда снижается перфузия. Причины же перфузии таковы:
- Окклюзия легочных сосудов, или тромбоэмболия;
- Шок;
- Гиповолемия.
О гиперкапнии у людей с ХОБЛ на сегодня сведений довольно мало. Но известно, что присутствует слабая связь между уровнем углекислого газа и бронхиальной обструкцией. Но велика связь между РаСО2 (парциальное давление углекислого газа в крови) и дыхательным объемом легких. Детерминирующими факторами РаСО2 является слабость и поверхностное дыхание.
Так же была выявлена связь между РаСО2 и уровнем внутреннего положительного давления в конце выдоха.
Было предположено, что для больного ХОБЛ с гиперакапнией (избыток углекислого газа в крови) приведение диафрагмы в максимально активное состояние является протективной реакцией. У них же при нагрузке увеличивается соотношение «мертвого пространства» и дыхательного объема.
Нужно выделить важные причины изменения РаСО2. Во-первых, это избыточный вес. При этом дыхательный аппарат испытывает чрезмерные нагрузки и дает сбои.
Далее следует злоупотребление алкогольными напитками, конституционный храп, малые размеры верхних дыхательных путей.
Данные исследования позволяют не только больше узнать о процессе гиперкапнии и гипоксемии, но так же дают хорошую базу для разработок новых и более эффективных препаратов, выстраивания наиболее верной системы лечения.
Можно отметить две группы препаратов, которые используются в лечении ХОБЛ. Это бронходилятаторы и противовоспалительные средства. Они балансируют уровень газов в крови и благотворно влияют на газообмен.
