Хроническая ишемия головного мозга — очень распространённое явление у пациентов пожилого возраста, в конечных стадиях своего развития приводящее к ишемическим инсультам с тяжёлыми последствиями. В 50% случаев механизмом нарушения мозгового кровотока является атеросклеротическое поражение сонных артерий. Эффективным методом лечения в таком случае является каротидная эндартерэктомия.
Содержание
Эндартерэктомия
В большинстве случаев атеросклеротический процесс в организме человека из всех сосудов артериального круга в первую очередь поражает систему сонных артерий (каротидных). В течение жизни во внутренней оболочке артерий из холестерина строятся бляшки, растущие внутрь и закрывающие просвет для нормального кровотока. Отрыв участка атероматозно изменённой бляшки приводит к закупорке сосуда и появления неврологичесих симптомов как следствия нарушения питания мозга.
Первая подобная операция была проведена в 1953 году в США.
Атеросклероз сонных артерий — причина инсульта (видео)
Суть эндартерэктомии заключается в удалении из хирургического доступа атеросклеротической бляшки вместе с внутренней облочкой (интимой) артерии, благодаря чему восстанавливается просвет сосуда и как следствие кровоток.
Сужение просвета сонной артерии бляшкой
К преимуществам данной операции относится:
- Быстрое восстановление мозгового кровотока.
- Хирург имеет возможность проводить операцию под непосредственным зрительным контролем.
- Отсутствие значительной операционной травмы.
К недостаткам можно отнести:
- Возможное повторное сужение этого же участка артерии атеросклеротической бляшкой
- Сложности вмешательства при закупорке обеих сонных артерий
- Возможность ранения во время вмешательства нервных окончаний, идущих к органам лица и шеи (язык, глотка и т. д.)
Методы диагностики поражения каротидных артерий, показания к оперативному лечению, подготовка к операции
Для того чтобы определиться с показаниями к оперативному вмешательству, используются следующие методы:
- Осмотр невролога — выявление различных симптомов дефицита кровоснабжения мозга.
- Ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи, выявляющее сужение просвета сосудов, патологическую извитость и изгибы.
- Компьютерная томография сонных артерий — реконструкция изображения сосудов для выявления сужений, извитости, изгибов, патологических расширений (осуществляется с помощью рентгеновского излучения).
- Магнитно-резонансная томография основывается на тех же принципах, за исключением того, что для построения изображения используется магнитное поле (противопоказано при наличии в организме металлических конструкций, а также при установленном электрокардиостимуляторе.
- Исследование с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии анатомического строения головного мозга и других внутричерепных структур для выявления последствий предыдущих сосудистых катастроф и аномалий строения различных анатомических областей.
- Золотой стандарт диагностики атеросклероза сонных артерий — ангиография каротидных артерий — оценка их рентгеновского изображения
Значимыми для мозгового кровотока считаются атеросклеротические бляшки, вызывающие сужение просвета каротидной артерии на 50% и более. Такая ситуация является показанием к оперативному лечению.
Ангиографическое иображение каротидных артерий
Противопоказания к оперативному лечению
- Острый период инсульта (при плановом вмешательстве)
- Обострение хронических заболеваний
- Отклонения от нормы лабораторных показателей
- Первые шесть месяцев течения инфаркта миокарда
- Симптомы нестабильности коронарного кровотока без признаков инфаркта
- Опухолевый процесс в стадии значительного распространения
- Прогрессирование тяжёлой сердечной недостаточности
- Прогрессирование заболеваний головного мозга
- Неконтролируемая артериальная гипертензия
Методика хирургического вмешательства и его этапы
Каротидная эндартерэктомия состоит из трёх этапов:
- Хирургический доступ
- Основной этап
- Завершение операции
Хирургический доступ к сонным сосудам осуществляется после обработки операционного поля под общей (или местной) анестезией и представляется собой разрез на шее, выделение поражённого места сонной артерии. Далее переходят к проведению основного этапа операции, предварительно оценив место расположения, протяжённость бляшки, диаметр сосуда и толерантность мозгового кровотока пациента к одностороннему пережатию сонной артерии (измерение параметров кровотока с использованием УЗИ аппарата, речевой контакт).
- Эверсионная эндартерэктомия возможна при протяжённости бляшки не более 3 сантиметров и переносимости пациентом одностороннего пережатия артерии. Выполняется отсечение внутренней сонной артерии от общего ствола, а затем выворачивание сосуда наружу по типу чулка, после чего производится удаление холестериновой бляшки и восстановление целостности артерии. Данная методика предпочтительна тем, что позволяет восстановить целостность сосуда без применения других материалов, а также иссечь участок сосуда при избыточной его длине.
Эверсионная эндартерэктомия: схема операции
- Если вышеперечисленные условия не выполняются, методом выбора является классическая каротидная эндартерэктомия (прямая), подразумевающая рассечение сосуда вдоль, удаление изменённого участка с последующим восстановлением целостности сосуда путём использования замещающего материала (аутовенозного трансплантата, ксенопротеза).
Классическая эндартерэктомия. Схема операции
После выполнения основного этапа операции переходят к послойному ушиванию раны и наложению асептической повязки.
Осложнения процедуры
К осложнениям процедуры относятся:
- Кровопотеря
- Инфекционные осложнения со стороны послеоперационной раны
- Несостоятельность швов
- Инсульт
- Инфаркт миокарда
- Повреждение нервных окончаний органов головы и шеи (глотка, язык, гортань)
- Повторное атеросклеротическое поражение сонной артерии (в отдалённом периоде)
Однако необходимо отметить, что подобные осложнения процедуры встречаются редко.
К дополнительным рискам со стороны пациента относятся:
- Эндокринные нарушения (сахарный диабет)
- Табакокурение
- Сложное атеросклеротическое поражение артерий (протяжённые бляшки или находящиеся в труднодоступных местах)
- Двустороннее поражение сосудов каротидного бассейна, сочетающееся с полным закрытием просвета сосуда
Реабилитация в послеоперационный период
Послеоперационный период предусматривает нахождение пациента в течение некоторого времени в отделении реанимации. В последующем необходимо отказаться от тяжёлых физических нагрузок, поддерживать привычный уровень артериального давления и выполнять указания врача по приёму прописанных препаратов. В последующем диспансерное наблюдение будет включать наблюдение невролога, УЗИ сонных артерий, при необходимости другие методы (КТ или МРТ). Обязательна коррекция углеводного обмена под наблюдением эндокринолога (при сахарном диабете). При повреждении нервных окончаний проводятся мероприятия по восстановления их функции под наблюдением невролога с применением медикаментозной терапии, физиотерапии, с привлечением специалистов — логопедов, фониатров.
Отзывы прооперированных
Пишу о своей маме. Ей 75 лет, рост 167, вес 85 кг. В анамнезе: гипертоническая болезнь (принимала лористу), межпозвоночные грыжи в поясничном отделе, бессоница. Периодически случались эпизоды резкого скачка давления до 220/100 (в ночное время). Справлялись сами. С начала марта таблетки уже не снимали высокое давление, стала неметь левая рука — вызывали скорую.
24 марта проведена каротидная эндартерэктомия. В течение суток развился ОНМК по ишемическому типу. На сегодняшний день состояние стабильное. Есть небольшая положительная динамика. Врачи планируют в понедельник выписать. Никаких лекарств сейчас она уже не получает.
Мне делали подобную операцию год назад. Предлагают поставить стент или сваять обходной сосуд. Что предпочтительнее для весьма пожилого человека? На мой подобный вопрос, сосудистые хирурги, несколько разных, включая аж академика Белова, отвечали примерно так: «Стент менее травматичен, но и гарантии что не будет рестеноза меньше в разы. А операция отработана на потоке». Насколько я понял, главная там проблема, избежать инсульта во время операции. Вероятность которого, что при стентировании, что при операции примерно одинакова. Артерию почистили, прошёл год, рестеноза нет, полет нормальный.
Каротидная эндартерэктомия — современный способ лечения пациентов с атеросклерозом брахиоцефальных (сонных) артерий, эффективный инструмент избавления от угрозы тяжёлого инвалидизирующего нарушения мозгового кровообращения.
