Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — патологическое состояние почек, для которого характерно прогрессирование и тяжёлые последствия. Важно правильно определить стадию почечной недостаточности пациента, поскольку от этого зависит выбор лечения. Судить о тяжести состояния больного позволяют характерные жалобы и внешние признаки, а также результаты специфических лабораторных исследований.
Содержание
Как и почему развивается почечная недостаточность
Почки являются парными органами системы мочевыделения. Главная функция органов — очищение крови от метаболитов (побочных продуктов обмена веществ) с образованием первичной, а затем вторичной (конечной) мочи.
Первичную мочу часто называют клубочковым или почечным фильтратом.
За продукцию урины отвечают клетки — нефроны, которых в одной почке здорового человека насчитывается не менее миллиона.
Первичная моча образуется посредством фильтрации крови в почечном клубочке, а конечная — в канальце нефрона путём обратного всасывания из фильтрата в кровоток питательных веществ
Механизм развития хронической почечной недостаточности запускается тогда, когда количество нефронов уменьшается.
Если почка здорова, всем нефронам не обязательно работать одновременно. С фильтрацией мочи справляется треть функциональных клеток. Следовательно, ХПН развивается тогда, когда в почке остаётся менее 30% работоспособных нефронов.
Гибель нефронов — результат хронических почечных или внепочечных патологий. К ним относят:
- аутоиммунное воспаление почечных клубочков (гломерулонефрит);
- длительно текущий инфекционный нефрит;
- гломерулосклероз на фоне сахарного диабета, тяжёлых поражений печени, сосудистых патологий;
- врождённые аномалии почечной структуры;
- системные заболевания (амилоидоз, васкулиты, псориаз и пр.);
- поликистоз почек и т. д.
Количество нефронов уменьшается под воздействием длительного приёма некоторых препаратов, алкоголя, наркотиков, никотина.
У пожилых людей риск развития ХПН выше, чем у молодых, поскольку количество нефронов после сорока лет постепенно уменьшается (приблизительно на 10000 в год). Так, к 60 годам атрофируется пятая часть функциональных почечных клеток, а к 80 — около 40%. Но если человек здоров, оставшихся нефронов хватает для того, чтобы почки работали полноценно.
Пожилой возраст не является причиной развития ХПН, но может оказаться одним из способствующих факторов
Этапы развития заболевания по скорости клубочковой фильтрации
ХПН развивается длительно — от года до 15 лет. Стремительность процесса определяется заболеванием, которое запустило патологический механизм, образом жизни, сопутствующими патологиями. Чем раньше выявлено заболевание, тем эффективнее консервативное лечение.
Основным параметром для определения тяжести ХПН является скорость клубочковой фильтрации (СКФ). По данному показателю выделяют пять этапов (стадий, степеней) развития заболевания, каждая из которых имеет характерные симптоматические и клинические проявления.
СКФ — показатель объёма клубочкового фильтрата, образующегося в единицу времени. Но взять на анализ первичную мочу не представляется возможным, поэтому СКФ вычисляется по клиренсу веществ, которые выводятся почками.
Почечным клиренсом называют объём плазмы, очищаемый почками в течение минуты. В клинической практике чаще всего исследуют скорость выведения креатинина. Для этого пациент сдаёт мочу (в течение часа двухкратно или на протяжении суток — по выбору врача). В лаборатории определяют минутный уровень креатинина. Дополнительно в день, когда сдаётся моча, у больного берут кровь из вены на содержание креатинина в плазме. Это необходимо для вычисления СКФ.
Таблица: нормы скорости клубочковой фильтрации
| Возраст | Мужчины | Женщины |
| Младше 1 года | 65–100 | 65–100 |
| 1–30 лет | 88–146 | 81–134 |
| 30–40 лет | 82–140 | 75–128 |
| 40–50 лет | 75–133 | 69–122 |
| 50–60 лет | 68–126 | 64–116 |
| 60–70 лет | 61–120 | 58–110 |
| Старше 70 лет | 55–113 | 52–105 |
При нормальном показателе СКФ примерно за 30 минут почками очищается вся кровь человека, а за сутки это происходит 58–62 раза
Первая степень
Характеризуется отсутствием каких-либо симптомов ХПН, поскольку СКФ находится в пределах нормы (90 мл/мин и выше). Но на этом этапе уже существует почечное или внепочечное заболевание, которое пагубно воздействует на нефроны. Даже во время обследования сложно заподозрить развитие ХПН, поскольку жалобы и отклонения в анализах связывают с хроническим заболеванием почек пациента, диагностированным ранее.
Опасность начальной степени заключается в том, что, оставаясь нераспознанной, она ведёт к усугублению болезни.
Что происходит на второй стадии
СКФ умеренно снижается (60–89 мл/мин). Появляются симптомы интоксикационного характера:
- постоянная усталость;
- сонливость;
- снижение аппетита;
- потливость;
- тошнота;
- сухость в ротовой полости;
- учащается головная боль.
Привычные физические нагрузки на второй стадии ХПН вызывают сильную усталость и значительный физический дискомфорт, поскольку способствуют повышению уровня белковых метаболитов в крови
Возможно незначительное увеличение количества выделяемой мочи в сутки, а также изменения показателей в анализах. К примеру, в биохимическом анализе крови повышается уровень продуктов азотистого обмена (креатинина, мочевины, азота). В общем анализе мочи могут появиться следы белка.
Третья степень
Показатель СКФ варьирует от 30 до 59 мл/мин. Общая симптоматика становится выраженной. Возрастает токсическое действие на организм белковых метаболитов, которые не покидают кровоток своевременно и в достаточном количестве. Нарушается обмен кальция и фосфора. Развивается нефрогенная анемия, поскольку количество эритроцитов крови снижается.
ХПН сокращает продолжительность жизни эритроцитов и провоцирует кровоточивость сосудов, что способствует развитию анемии
У пациента учащается мочеиспускание, количество выделяемой в сутки мочи достигает 2,3–2,5 л (норма для взрослых от 0,8 до 1,8 л). Начинает развиваться ацидоз (повышение кислотности организма). Появляется жажда. Возможны расстройства работы желудочно-кишечного тракта. Не исключено периодическое повышение артериального давления до критических цифр.
Особенности четвёртой стадии
Когда показатель СКФ опускается до 15–29 мл/мин, развиваются серьёзные осложнения:
- вследствие нарушения баланса калия и кальция в крови возникают судороги и подёргивание мышц;
- нарастает анемия;
- нарушается эластичность кожи и проявляется желтушность;
- тошнота и вздутие кишечника становятся постоянными спутниками;
- пациент теряет в весе;
- повышается склонность к вирусно-бактериальным заболеваниям, которые впоследствии сложно лечить.
На четвёртой стадии работоспособность пациента утрачивается. Речь идёт об угрозе не только здоровью, но и жизни. Больному необходима как симптоматическая, так и заместительная медикаментозная терапия.
Даже при правильном лечении на предпоследней стадии отказ почек неизбежен. Задача терапии состоит в том, чтобы это случилось как можно позже, а симптомы не доставляли существенного дискомфорта.
Проявления пятого этапа
Пятая (терминальная, конечная) стадия диагностируется тогда, когда СКФ опускается ниже 15 мл/мин. Почки больше не способны очищать кровь и выводить токсины. Моча почти не вырабатывается, уремия (повышение количества азотистых веществ) становится критической. Все перечисленные ранее симптомы обостряются. Поражаются сердце и сосуды. Пациену необходим гемодиализ. В противном случае неизбежно развитие уремической комы и летального исхода.
Гемодиализ — это метод очистки крови вне почек при помощи специального оборудования. Может осуществляться на дому, но для этого пациенту необходимо приобрести специальное оборудование. В большинстве случаев проводится в клинике.
В терминальной стадии ХПН гемодиализ проводят три раза в неделю
Пациентам с терминальной почечной недостаточностью рекомендуют пересадку почки, но не всем.
Определить тактику лечения позволяет отдельная классификация последнего этапа ХПН.
Таблица: степени терминальной ХПН и трансплантологическое лечение
| Степень | Проявления | Трансплантация донорской почки |
| I | Моча вырабатывается, но в сниженном объёме (0,3–0,9 л в сутки) | Показана |
| II |
|
Возможна |
| III |
|
Существует высокий риск того, что пациент не переживёт операцию, поэтому вероятно, что трансплантация не будет рекомендована |
| IV |
|
Исключена |
Прогрессирование болезни и уровень креатинина
Креатинин — важный компонент энергетических реакций в организме. Образуется в мышечной ткани, затем поступает в кровь. Выводится только мочевыделительной системой, поэтому его показатель в крови — индикатор почечной работоспособности.
Изменение уровня креатинина в крови — достоверный показатель хронической недостаточности почек. Чем выше этот показатель, тем тяжелее форма заболевания.
По уровню эндогенного креатинина выделяют три стадии прогрессирования ХПН — латентную, азотемическую и уремическую, каждая из которых подразделяется на две фазы (по С.И. Рябову). Эта классификация соотносится со стадиями по СКФ и периодами развития ХПН (по Н.А.Лопаткину и И.Н.Кучинскому).
Таблица: взаимосвязь различных классификаций ХПН и принципы лечения
| Периоды развития по Н.А.Лопаткину | Степени по СКФ | Стадии по креатинину (классификация по Рябову) и % СКФ по сравнению с нормой |
Показатель креатинина в сыворотке крови (мкмоль/л) | Принципы лечения | |
| Латентный — функция почек не нарушена, явных симптомов нет | Первая | Латентная | Фаза А (СКФ — в норме) | Менее 0,104, что является нормой |
|
| Фаза Б (СКФ в норме или снижена не более чем на 50%) | |||||
| Компенсированный (полиурический) — показатели анализов отличаются от нормы. Нарушенная функция почек компенсируется прочими органами | Вторая | Азотемическая | Фаза А (СКФ 20–50%) | 0,105–0,176 |
|
| Третья | Фаза Б (СКФ 10–20%) | 0,177–0,351 | -//- | ||
| Уремическая | Фаза А (СКФ 5–10%) | ||||
| Интермиттирующий (декомпенсированный) — в анализах крови и мочи значительные отклонения. Самочувствие пациента плохое, состояние — тяжёлое | Четвёртая | Фаза Б (СКФ менее 5%) | 0,352 — 0,440 |
|
|
| Терминальный — почки не справляются с функцией детоксикации, состояние больного крайне тяжёлое. Без должного лечения наступает уремическая кома. | Пятая | Более 0,440 |
|
||
Прогноз
Чем раньше выявлена ХПН, тем благоприятнее прогноз. На латентном и компенсированном этапах оправдано консервативное лечение, которое направлено в большей степени на болезнь, провоцирующую развитие ХПН, и поддержание функциональной состоятельности почек.
Интермитирующая стадия предполагает комплексную медикаментозную терапиию, но на этом этапе становится понятно, что гибели почек не избежать. В итоге развивается терминальная почечная недостаточность, предполагающая пожизненный гемодиализ или пересадку донорского органа.
Регулярный диализ увеличиваюет продолжительность жизни больного в среднем на 12–15 лет. Процедура является спасением для больных с ХПН, но имеет побочные эффекты:
- развивается гипотензия (снижение АД);
- сосуды повреждаются, что повышает риск тромбоза и инсульта;
- снижается острота зрения;
- развивается остеопороз (вымывается кальций, фосфор из костей);
- проявляются неврологические расстройства;
- редко — воздушная эмболия, кровотечения.
Трансплантация почки также не даёт гарантии существенного продления жизни пациента. Это обусловлено сложностью процедуры и некоторыми особенностями:
- существует риск отторжения пересаженного органа, даже если донор — кровный родственник;
- после операции может присоединиться инфекция или развиться кровотечение;
- если почка пересажена от мёртвого донора, продолжительность её функционирования в большинстве случаев не превышает десяти лет;
- орган от живого донора способен работать 20 лет и более.
После трансплантации почки продолжительность жизни пациента в значительной степени зависит от соблюдения врачебных рекомендаций по образу жизни, питанию, профилактическому обследованию и лечению.
Стадии прогрессирования ХПН определяются двумя ключевыми параметрами: скоростью клубочковой фильтрации и уровнем креатинина в крови. При прогрессировании патологии первый показатель снижается, а второй — повышается. Клиническую картину дополняют характерные жалобы. Раннее выявление ХПН позволяет остановить или замедлить прогрессирование заболевания путём консервативного лечения, что невозможно на поздних стадиях.
