Туберкулёзом   заражаются   всё  больше  и   больше. В  РФ   туберкулёз сохраняется  на   высоких  позициях,  что  не  может  ни   тревожить.  Пятнадцать  лет  назад   от   туберкулёза  умирало  20,4 человек на  100 тысяч  населения,  а общая  заболеваемость  составляла  90 случаев  на  100  тысяч.

Орган  зрения   поражается    достаточно  часто  и  проявляется  туберкулёз  в виде   увеитов  и  хориоретинитов,  которые  приводят  к  инвалидизации  пациентов  и невозможности   выполнять  свои   профессиональные  обязанности.  Хориоидальная  оболочка   является  прекрасной  средой  для  размножения    микобактерий  туберкулёза,  а также  для   распространения   метастатических  очагов  инфекции.

Метастатические  повреждения  глаза

Из   данных   патологических  состояний  можно  выделить:

  • Хориоретиниты диффузные,  очаговые  и   диссеминированные;
  • Туберкулы  хориоидеи;
  • Хориоидиты милиарный  и   юкстакапиллярный.

Виды  и  формы метастазов

В  зависимости  от  локализации  эти  поражения   подразделяют  на   парацентральные  и  центральные, экваториальные  и  периферические. По  характеру  течения  различают  острые  и  хронические,  а по  морфологическим  особенностям негранулематозные, гранулематозные,  геморрагические  и  экссудативные.

Если   в патологический  процесс  вовлекаются  ткани  сетчатки  происходит  формирование   перифлебитов,  тромбозов  и  увеитов,  так  как  помимо  сетчатки    поражаются  и её  сосудистая  сеть. При   задействовании   зрительного  нерва  в инфекционный  процесс  возникает  туберкулёзный  неврит и  папиллит, туберкулёзный  менингоэнцефалит.

Диссеминированный  туберкулёзный  хориоретинит (ДТХ)

хориоретинит туберкулёзный

Одной  из  самых  распространённых  форм   является   ДТХ. Начало  его  ознаменуется   появлением   множественных   очагов,  которые  не  сливаются  на  первых  порах  и  располагаются  вокруг   пятна  зрительного  нерва. Очаги   эти  имеют  различные   размеры  и  формы. При   осмотре   глазного  дна   обнаруживаются   два  типа  очагов:

  • новые – окружены   отёчным  валиком,  выступают  над  поверхностью сетчатки;
  • старые —   имеют  чётко  очерченные  границы  и  пигментированы  по  краям.

Начинается   это  заболевание   в юности  и  течение  его   не  связано  с дальнейшим  распространением  и  увеличением  площади  поражения. Поражение  в  основном   охватывает  оба  глаза.

Снижение   зрения,  фотопсия, искривление   форм  предметов   возникают  в результате  распространения   повреждения  на  центральные  отделы  сетчатки. При  такой  симптоматики   во  время  осмотра  на  сетчатке   выявляются   очаги   чёрного   цвета с приподнятой  сетчаткой  в  центре. Центр  обычно  светлый.   Кроме  того,  по  краям  очага  отмечаются  мелкие   кровоизлияния.

Патоморфология  ДТХ

При  ДТХ возникает  туберкулёзная  гранулёма  в  сосудистой  оболочке   глаза,  развивается  гиперергическая  реакция сетчатки, образование   экссудата,  который  проникает  в  стекловидное  тело и    маскирует т  очаги  поражения на первых  этапах  болезни.

Другие  формы  хориоретинита

Некоторые  очаги в рамках  отёчной  формы  хориоретинита  способны  рассасываться   при  обратном  развитии  отёка,  а некоторые  склерозируются  и  превращаются  в рубцы.

Геморрагическая   форма  характеризуется   наличием   гиперемированных  фокусов,   кровоизлияний в  сетчатку  и  сосудистую  оболочку  глаза. Нередко  происходит  геморрагическая  отслойка  эпителия,  содержащего пигментные включения. В последствии   формируется   неоваскулярная  пластинка,  или   мембрана. При  этом   пигментация   фокусов  выражена  больше,  чем  в выше  описанных  случаях, активно  нарастает  фиброз, зрительные  функции  значительно  снижены,  стекловидное   тело  претерпевает  фиброзные  изменения.

Конглобированный  туберкул

туберкулёзный менингитКонглобированный  туберкул это   туберкулёма  сосудистой  оболочки   глаза. Он  представлен   желтовато-серым   образованием   из  нескольких   соединённых  друг  с  другом путём  слияния   гранулём. Развитие  его  происходит    в основном  в  центральной  части  глазного  дна. Часто   возникают   воспалительные  реакции  в передней  части   глазного  яблока.

Туберкулёмы  имеют  способность  к  инкапсулированию,  рубцеванию  и   обызвествлению.  Очень  часто  туберкул  можно  спутать  с  меланобластомой,  однако  развеивает  сомнения    белая  пористая   масса,  указывающая,  что   процесс  имеет  воспалительную  природу.

Милиарный   туберкулёзный  хориноидит (МТХ)

Данная  форма  появляется  у  детей  на  фоне  основного  туберкулёзного  процесса и   менингоэнцефалита   туберкулёзной  природы. Визуально  патологический  процесс  представлен   желтоватыми очагами  с  чёткими  контурами. Очаги  расположены  в сосудистой  оболочке и  не  имеют  в своём  составе   микобактерий  туберкулёза. При  этом   характерно  отсутствие  пигмента  и   нет  реакции  сетчатки.
Юкстапапиллярный хориноидит  Иенсена (ЮХИ)

Гранулёма  при  данном  заболевании   будет  располагаться   в  сосудистой  оболочке глаза  рядом   с диском  зрительного  нерва. Отёк  и  гиперемия   сглаживают   область   диска  зрительного  нерва,  что  приводит  к ошибкам  диагностики  в сторону  папиллита  или  же неврита.
Все   туберкулёзные   хориноидиты   расположены  в перимакулярной  области с  распределением   пигмента  по  краю  очага. Пигментных  колец может  быть  несколько по  мере  старения процесса.

Очаговый  хориоретинит наблюдается  по  большей  части  у женского  населения  и вне  зависимости  от  возраста. Чаще  всего  это  монолатеральное  поражение.  В  современной  структуре   данной  патологии   практически  нет    формы с геморрагическим   экссудатом.

Периферический увеит

При   этой  патологии   ресничное  тело   вовлекается  в воспалительный  процесс, кроме   того,  и  сосудистая  оболочка   серьёзно поражается.  Результатом  такой  деятельности  бактерии  является  снижение  остроты  зрения из-за  изменений  оптических  свойств  стекловидного  тела.

Экссудативный  хориоретинит

хориоретинит

На  глазном  дне,  в нижней  его  половине развивается   экссудация  массивного  характера, панваскулит, тромбозы. Стекловидное  тело  засоряется   собственно   экссудатом  и    воспалительными  клетками. На   более  поздних   этапах  возникает   деструкция   в виде  нитей  и  зёрен,  а  также  швартообразование и  пристеночные  отслойки самого стекловидного  тела. Помимо  выше  названных  изменений   определяются  и  макулопатии,  деколорация   диска  зрительного  нерва,  папиллит,  ретиношизис,  отслойка  сетчатки,  тракционные  её  разрывы.

Туберкулёзный  перифлебит

Заболевание  рецидивирует и  возникает   у мужчин   трудоспособного  возраста  в  промежутке  от  20  до  40  лет. Под  сетчаткой  возникают   кровоизлияния,  которые  оцениваются  как  массивные, появляются  извитые  вены, периваскулярные  муфты,  представляющие  перифлебит. Вскоре   развивается   гемофтальм,  катаракта,  отслойка  сетчатки вследствие  массивного  швартообразования  в стекловидном  теле.

Туберкулёзный  неврит

Туберкулёзный  неврит  сходен  по  своим   клиническим  проявлениям   с папиллитом,  то  есть  отёком   диска  зрительного  нерва. Едины  симптомы:

  • гиперемия   диска и  стушёванность его   очертаний;
  • перипапиллярный  отёк;
  • нет  физиологической   экскавации;
  • поля зрения  сужены;
  • пороги  лабильности  и   чувствительности  повышены.

Распространение   воспалительной  реакции  может   осуществиться   из  окружающих  тканей на  нерв.

рентген менингитаПосле  ревакцинации  БЦЖ увеиты  и   хориоретинит могут  нередко  сопровождаться   заращением   зрачка,   активной   экссудацией,  повышением  внутриглазного   давления.

Туберкулёзные  процессы  в задних  отделах  глазного  яблока развиваются  с образованием  множественных  очагов  экссудации,  помутнением   стекловидного  тела.
Наблюдается  также  и  очаговый  артериит,  который  протекает  с возникновением:

  • множественных  очаговых круглых  или  овальных наложений   серо-белого  цвета на  артериях;
  • экссудации вокруг  век;
  • образования  преципитатов  на   сосудов  ретины.

Частота   возникновения   описанных  форм   туберкулёза

Профилактика  на  современном  этапе  развития  медицины  достаточна  эффективна, однако  у 30%  всех  поступивших  в  противотуберкулёзные  стационары  отмечались   данные  патологические  состояния.

При   туберкулёзном  менингоэнцефалите у пациентов   детского  отделения  наблюдались симптомы  в виде  нистагма,  мидриаза,  пареза  отводящих   мышц, застойные   диски  зрительных  нервов.

Туберкулёз  и   сахарный   диабет ,  несомненно,  ухудшали  общее  состояние  пациента  и  приводили  заболевание  к  более  тяжёлым  формам.

Дифференциальная  диагностика

Отличать  туберкулёзные  заболевания  глаз  необходимо  от:

  • воспаления  оболочек  глаза;
  • дистрофических  онкологических   болезней;
  • поражений  головного  мозга в виде  различных  энцефалитов.