Системная  красная  волчанка (СКВ)  представляет  собой   типичное  аутоиммунное  заболевание,  при  котором  происходит повышенное  продуцирование   антител широкого  спектра  действия к  собственным  тканям  организма. При  этом    могут  образовываться  и  иммунные  комплексы,  оказывающие  повреждающее  воздействие.

Особенности  СКВ

Когда  возникают  симптомы системной  красной  волчанки,    поражаются  любые   ткани  и  органы, что  в свою  очередь  объясняет  разнообразие  клинических проявлений. Заболевание  может  протекать  в лёгкой  форме (периферическая  форма, поражение  только   суставов  и  кожи),  а также  и  в  форме,  которая   будет    угрожать  жизни  человека. При  тяжёлых  ургентных  проявлениях  поражаются   почки,  возникает   цитопения  в  периферической  крови,  в патологический  аутоиммунный  процесс  вовлекается   центральная  нервная  система (ЦНС).

Осложнения

СКВ  становится   непосредственным  фактором   развития   тромбоэмболии сосудистого  русла. Так  при   данной  болезни  проявляется антифосфолипидный  синдром.

При  СКВ   также  поражаются  почки  в  виде  гломерулонефрита,  который  развивается   у трети  всех  пациентов,  страдающих  системной   красной  волчанкой.

Проявления  волчаночного  нефрита

В  начальных  стадиях  волчаночного  нефрита   возникает  протеинурия,  которая  клинически  никак  не  проявляется и определяется  только  при  случайных  обследованиях  во  время  банальных  простудных заболеваний. Помимо  протеинурии   может  развиться  и  нефротический  синдром с  реальным  снижением  скорости  клубочковой   фильтрации.

Гистологическое  исследование  ставит  точку  в  диагностике и  после  подтверждения   диагноза   назначается   целенаправленное  лечение.

Лечение  волчаночного  нефрита

гистология волчаночногго нефрита

Чтобы  адекватно  купировать  все  симптомы системной  красной  волчанки    назначается  комбинированная  терапия  с  применением  глюкокортикоидов и    цитостатиков.  Из   цитостатических  лекарственных  средств  применяется  в  основном    циклофосфамид путём  внутривенного  введения. Такая  терапия  направлена  на  то,  чтобы в  короткие   сроки  достичь   быстрого  ответа.

 Волчаночный  нефрит  достаточно  часто  рецидивирует.  Это  происходит  в  35%  случаев,  поэтому   оформляется  длительная  иммуносупрессивная  поддержка. Только   и   адекватная  терапия  волчаночного  нефрита  в  10-20%  случаев  оказывается  бессильной  и  в  будущем  пациенты  переводятся  на   заместительную  почечную  терапию  в виде  гемодиализа.

Иммуносупрессия  при СКВ   очень  важна,  но  не  менее  важна  и  безопасность  назначаемых  лекарственных  препаратов.

Данные  исследований  по  безопасности  терапии СКВ и нефрита

За  последние  десять  лет  было  проведено  немало  исследований,  которые   ставили  перед  собой   задачу определить  степень  безопасности   лечения   иммуносупрессивными  лекарственными  средствами. Окончательных  итоговых  результатов  достичь   в полной  мере  не  удалось,  однако  ответы  по  некоторым   проблемным  вопросам  были  найдены.

В  качестве  примера отметим   необходимость и  обоснованность  использования  в  лечении   курса короткой  длительности  путём  внутривенного  введения первоначально  низких  дозировок   циклофосфамида с последующим  переходом  на   терапию  долгосрочную,  так  как   данная  методика  оказалась  намного  более   безопасной  по  сравнению  с  другими

Использование  миклофенолата   мофетила

Этот  препарат  также  является  иммуносупрессором и  успешно  используется   в трансплантологии. Эффективность  его   не   уступает   циклофосфамиду в деле  запуска   первичного   ответа  на  проводимое  лечение.  Данный  факт   помог  включить миклофенолат   мофетила   в  алгоритм  лечения  волчаночного  нефрита.  Однако  не  стоит    принимать    полученные  данные    за  окончательные,  потому  что   необходимо  проведение  ещё  не  одного  исследования,  чтобы   выявить  достоверные   особенности   действия,  статус  безопасности  и  эффективности.

Лечение  системной  красной  волчанки и  волчаночного  нефрита в  исследованиях

азатиоприн

В  данной  работе   проводилась  оценка  эффективности   азатиоприна и  микофенолата мофетила в качестве  поддерживающей  терапии  для  пациентов с  наличием   развившегося  волчаночного  нефрита.  Причём   испытуемые  пациенты  уже  ответили  на  индукционную терапию циклофосфамидом и  микофенолатом мофетила в виде  внутривенных   вливаний.

Через  3  года  использования   преимущества  микофенолата мофетила над азатиоприном   были   резко  выражены.  Многие  пациенты  досрочно  выходили  из   лечения,  так  как  развивались   серьёзные  побочные  эффекты  от  воздействия  азатиоприна.

Стоит  отметить,  что    эффект  от  азатиоприна  и  микофенолата мофетила значительно  различался  у  афро-американцев,  несмотря  на то,  что  группы  испытуемых  были  недостаточно  многочисленны.

К  тому же,   неэффективность  лечения   заметно  снижалась,  если  для   поддерживающей  терапии  использовался  микофенолат мофетила,  а  в качестве  основного  парентерального  препарата  использовался  циклофосфамид. Даже    при  немногочисленности   испытуемых  можно   сделать  вывод,  что  циклофосфамид при  внутривенном  введении очень  важен  для  запуска  первичного  ответа  на  лечение.

Клиническое  исследование   терапии  волчаночного  нефрита

В  исследовании  испытывали микофенолат мофетила. Всем  пациентам  была  назначена   одна  схема  лечения с применением  низких  дозировок  циклофосфамида. После  чего  всех  переводили  на  поддерживающее  лечение.

После  пятилетнего  наблюдения   за   двумя группами   время   между  обострениями нефрита  в  них  не  отличалось.  Частота  обострений для  азатиоприна  составила  25%,  а  микофенолата мофетила —  19%.

микофенолата мофетилВыше описанные   исследования  показали,  что для  длительного   лечения   могут применяться   два  препарата (микофенолат мофетила и  азатиоприн), у которых  достаточно  неплохой  профиль  токсичности. При  этом  стоит   учитывать,  что  на  лечение  получен   ответ  не  от всех  пациентов в связи  с  плохой  переносимостью или  наличием  противопоказаний  к применению   этих  лекарственных  средств.

Также   у исследований  есть  свои  недостатки и главным  из  них  является   отсутствие   лекарственного  мониторинга.

Не  очень  правдоподобна  история  о   появлении  обострений  волчаночного  нефрита  из-за  наличия   субтерапевтических  концентраций препаратов,  а не  из-за   их   неэффективности.

Какие  проблемы  ещё  стоит  решить?

  1. Определению  концентрации   активных  метаболитов (6-тиогуанины и  микофеноловая  кислота)  в  сыворотке  крови;
  2. Определение   факторов,  которые   могут   помочь  в выявлении  пациентов  с низким  риском  развития   волчаночного нефрита;
  3. Какие  марекры  могут    объявить  о   начале  обострения;
  4. Какую  минимальную  дозу   кортикостероидов  стоит назначать;
  5. Какова  должна  быть   продолжительность  лечения.

Препараты  микофеноловой  кислоты  должны  найти  ещё  большее  применение  в  лечении  СКВ, однако  не  стоит  думать  о  том,  что    данное   лекарственное   вещество сможет  совершить   переворот  в нефрологической  практике.