В нашей стране 2012 год ознаменовался переходом на критерии живорождения, которые были рекомендованы ВОЗ. Эти критерии предписывали регистрацию новорождённых детей с массой 500 г и выше. У таких пациентов самые большие проблемы возникают с легочной системой в связи с её морфофункциональной незрелостью. У глубоко недоношенных новорожденных всегда развивается респираторный дистресс-синдром (РДС) и бронхолегочная дисплазия (БЛД). Изучение проблем, возникающих в результате появления данных патологических состояний непрерывно проводится и представляет достаточно большой интерес не только для педиатрической, но и для терапевтической пульмонологии.
Содержание
Особенности новой БЛД
При развитии БЛД классического характера происходит формирование воспаления и распад зрелой легочной ткани. Это приводит к значительному повреждению дыхательных путей и образованию фиброзных конгломератов.
Новая форма БЛД является диффузным снижением развития альвеол. При этом теряется большая площадь лёгких, которая способна к газообмену. Несмотря на это воспаление при новой форме БЛД слабее и фиброз менее выраженный в сравнении с классической формой. Однако при классической и новой формах всегда присутствует нарушение газообмена и вентиляции лёгких.
Если посмотреть на ранние стадии развития БЛД, можно заметить серьёзные дисфункции вентиляции и появление ярких клинических признаков болезни. По мере роста маленького пациента происходит затухание заболевания, своеобразное перерастание болезни.
Предпринимались попытки выяснить реальные последствия БЛД у детей и подростков, однако и до сегодняшнего дня нет чёткой картины по данному вопросу.
Симптомы
У детей с БЛД в классическом варианте возникают эпизоды свистящих хрипов несколько раз в год в последующие два года жизни, но данная информация не окончательная, потому как у каждого пятого ребёнка, перенёсшего БЛД, бронхиальная обструкция присутствует и периодически рецидивирует в возрасте старше 2 лет.
У детей от 2 до 10 лет врачи выявляют обструктивные синдромы в 80-87% случаев. Дети, рождённые недоношенными и находившиеся в первые дни жизни на ИВЛ, чаще переносят эпизоды свистящего дыхания и хронический кашель в дошкольном и школьном возрасте.
Интересен тот факт, что каждая дополнительная неделя гестации способна снизить риск развития бронхиальной обструкции в жизни родившегося ребёнка на 10%.
Исследования
Впервые БЛД была описана W.H. Northway, который установил, что 23% из обследуемых пациентов страдали впоследствии заболеваниями бронхолегочной системы в серьёзных формах. Часто наблюдалось свистящее дыхание и бронхообструктивный синдром.
На данный момент собраны данные о том, что существует чёткая тенденция улучшения состояния пациента по мере взросления и постепенное исчезновение всех симптомов обструкции.
Ошибки в диагностике
Рецидивирующая бронхообструкция у детей с БЛД нередко интерпретируется практикующими врачами, как манифестация бронхиальной астмы (БА). Ещё некоторое время назад считалось, что БА у матери может спровоцировать появление на свет недоношенного ребёнка, однако на сегодняшнее время такая связь не подтверждается. Также не обнаружили аллергической отягощённости по наследственному фактору у детей с бронхолегочной дисплазией в анамнезе.
При БА происходит повышение оксида азота в выдыхаемом воздухе. Это говорит о наличии эозинофильного воспаления. При таком заболевании, как бронхолегочная дисплазия данный маркер оставался на стабильно низком уровне, что не подтверждало БА. При этом у пациентов с БЛД нет достаточной эффективности от применения бронходилятаторов и ингаляционных стероидов, фиброзная картина на рентгенограммах лёгких достаточно стойкая, что свидетельствует о неаллергической природе заболевания.
Параметры функции внешнего дыхания (ФВД)
Из основных синдромов, которые возникают при БЛД у детей, являются:
- нарушение бронхиальной проводимости;
- изменение легочных объёмов;
- гиперреактивность дыхательных путей;
- нарушение диффузной способности лёгких и эластических свойств.
Проводился анализ 18 исследовательских работ по изучению изменений ФВД у подростков и детей от 6 до 19 лет, которые страдали в раннем постнатальном периоде классической формой БЛД. Было выявлено, что показатель внешнего дыхания в первую секунду всегда был ниже, чем у здоровых сверстников. Дети с БЛД имели показатель объёма форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) ниже 80%.
Из 18 исследований 4 были направлены на изучение пациентов с новой формой БЛД. Отличий в показателях ОФВ1 от показателей при классической не было.
W.H. Northway в 1990 году определил, что у 67% взрослых людей, которые переболели БЛД в детстве, имелись в наличии обструктивные показатели ФВД, а в 25% случаев регистрировалась необратимые обструктивные изменения бронхов. У этих же пациентов снижались показатели ОФВ1, мгновенной объёмной скорости выдоха и форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), происходило повышение бронхиального сопротивления и гиперреактивности.
Также в 1998 году изучались показатели ФВД у больных в возрасте 10 лет с тяжёлыми формами БЛД в раннем детстве. Эти дети находились на щадящем режиме ИВЛ и не получали лечения стероидами и сурфактантом. У них ОФВ1 находился на 63% в среднем, а у некоторых не дотягивал и до 40%. В этой группе исследуемых нарушения бронхиальной проводимости впоследствии нарастали, увеличивалась и гиперреактивность.
Другие исследования
В 2006 году исследовали изменения показателей, которые характеризуют проходимость респираторного тракта у больных, родившихся недоношенными. Возраст пациентов варьировал от 8 до 18 лет. ОФВ1 у таких пациентов всегда было снижено в разных возрастах по сравнению с пациентами из группы без бронхолегочной дисплазии.
Бронхолегочная дисплазия: обобщение информационных данных
Если собрать результаты всех исследований воедино, получается картина достоверного снижения ОФВ1 у детей, подростков и молодых взрослых. Общая ёмкость лёгких у подростков по данным плетизмографии не меняется и остаётся в пределах нормы. ЖЕЛ была на нижней границе нормы.
По данным исследований видно, что большинство детей, которые в ранние сроки жизни переносили БЛД, страдают нарушениями дыхательной функции в старшем возрасте, при достижении подросткового возраста. Проявлениями нарушений дыхания являются:
- нарушение проводимости бронхов;
- снижение диффузионной способности;
- гиперинфляция;
- гиперреактивность бронхов;
Достаточно сложно сейчас оценить полезность выше приведенных данных в клинической практике, потому как большая часть пациентов не имеют хронических патологических состояний респираторной системы в старшем возрасте, несмотря на то, что у них имеются снижения показателей ФВД.
