У пациентов пожилого возраста одними из наиболее частых и распространённых жалоб является болезненность в суставах и мышцах. Боль может быть различного характера, интенсивности, длительности и по-разному реагировать на медикаментозное и другие виды лечения. Не стоит объяснять, что боль мешает жить и качество жизни, соответственно, у таких пациентов ухудшается значительно. Болевой синдром приводит к гиподинамии, а для пожилых людей активность и много движений являются фактором долголетия. При постоянном нахождении в вынужденном положении из-за болей нарушается работа сердечно-сосудистой системы, развивается атония кишечника с нарушением эвакуаторной функции, прогрессирует остеопороз и нейропатия.
Таким образом, понятно, что купирование боли в кратчайшие сроки становится отличным прогностическим признаком. Уменьшение боли в суставах, позвоночнике способствует восстановлению функции самообслуживания, что очень важно в пожилом и старческом возрасте.
Содержание
Болевой синдром в костях
Остеопения и остеопороз, которые развиваются со временем в результате потери костной массы и снижения плотности кости, приводят к травмированию и переломам. Чаще всего переломы возникают в области позвоночника, лучевой кости и шейки бедра. Нередкими бывают переломы позвонков компрессионного характера, причём пациенты не всегда связывают их с травмой. Иногда эти переломы диагностируются, как проявления остеоартроза или спондиллёза. Поэтому их выявление происходит совершенно случайно при обследовании или диагностике другого заболевания.
Не стоит думать, что переломы костей у пожилых людей все связаны с остеопорозом. Также переломы могут возникать и при метастазах в кости, остеомаляции, периферической нейропатии, болезни Педжета.
При остеомаляции происходит изменение минерализации кости, что связано с недостаточным содержанием в организме пожилого пациента витамина Д. Думать об остеомаляции можно, когда кальций и фосфаты в крови снижается, повышается уровень щелочной фосфатазы, паратгормона. Пациенты жалуются, что болят кости таза, позвоночника.
Остеопороз может возникать при миеломной болезни. При подозрении на данное заболевание в крови будет снижен гемоглобин и эритроциты, что говорит о наличии анемии, повысится СОЭ, в моче будет обнаруживаться белок. Чтобы подтвердить диагноз на исследование берут костный мозг.
Болезнь Педжета – это патологическое состояние в виде деформирующего остита. Здесь локально поражаются элементы скелета из-за нарушения ремоделирования кости. Остеокласты более активные, чем остеобласты. Симптоматика болезни Педжета представлена:
- Болью в костях, которые поражены патологическим процессом;
- Деформации костей нижних конечностей, позвоночника, от чего болят ноги и спина;
- Остеоартроз вторичного происхождения;
- Переломы;
- Нарушения неврологического характера;
- На рентгене признаки переломов и резорбции кости;
- В крови увеличивается активность щелочной фосфатазы.
Помимо вышеописанных заболеваний у пожилых пациентов боли в костях часто возникают при инфекционном поражении туберкулёзом и остеомиелитом. Проявления туберкулёза чаще можно встретить в позвонках. Костный туберкулёз является диссеминированной формой туберкулёза лёгких.
Остеомиелит возникает из-за транспортировки возбудителя гематогенным путём. Не всегда можно на рентгенограмме определить изменения характерные для туберкулёза и остеомиелита, а вот при сцинтиграфии это более реально.
Болевой синдром в суставах
Происхождение болей в суставах абсолютно различное и нельзя сразу сказать, какое заболевание привело к боли. Это могут быть дегенеративные процессы, метаболические нарушения, воспаление.
В 60-70% у пациентов старше 65 лет причиной боле в суставах является остеоартроз (ОА). Это заболевание постепенно прогрессирует и приводит к нарушению двигательной активности в суставах.
Критериями ОА коленных суставов, или гонартроза считаются:
- Механическая болезненность;
- Боль при пальпации;
- Остеофиты и крепитация;
- Рентгенологические признаки в виде сужения суставной щели, остеофитоза и субхондрального склероза;
- Ограничение подвижности.
Критериями ОА тазобедренных суставов определены:
- Боль во время движения;
- Остеофиты и сужение суставной щели на рентгенограмме.
Дифференциальную диагностику в большинстве случаев проводят между ОА и ревматоидным артритом.
Болезненность в мышцах, или миалгия
Мышечные боли часто бывают симптоматикой заболеваний ревматического происхождения, однако не реже они возникают и при другой патологии – травмы, опухоли, инфекции.
Ревматическая полимиалгия у пожилых пациентов наиболее типична из всех проявлений боли в мышцах и суставах. Отношение заболевания определено к группе системных васкулитов с поражением по большей части околосуставных тканей. Однако при данной патологии не происходит непосредственного поражения мышц.
Ревматическая миалгия имеет место быть, когда присутствуют:
- Боль в области тазового пояса и в проксимальных отделах плечевого;
- Повышение температуры тела, которая не купируется при приёме антибактериальных препаратов;
- Повышение СОЭ;
- Эффект от приёма глюкокортикоидов наступает быстро.
Если эти признаки у пожилого больного присутствуют, необходимо также исключить паранеопластический процесс.
Нередким бывает ситуации сопутствия ревматической полимиалгии и височного артериита. Височный артериит может присутствовать у пациентов с жалобами на невыносимые головные боли, припухлость и боль в височной области, нарушение зрения.
Использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для купирования болей с позиции появления побочных эффектов и эффективности
Из факторов риска, способствующих развитию побочных реакций во время применения НПВП, выделяют:
- Сердечная недостаточность;
- Артериальная гипретензия;
- Печёночная недостаточность;
- Бронхиальная астма;
- Язвенная болезнь;
- Сочетанный приём нескольких лекарственных препаратов;
- Нефропатия и тромбоцитопатии;
- Приём НПВП в высоких дозировках и инфицирование H. Pylori.
Конечно, пожилые пациенты уязвимы в отношении развития побочных эффектов НПВП.
Самой первой из всех систем поражается пищеварительная. Органом –мишенью НПВП считается желудочно-кишечный тракт. Может поражаться отдельно пищевод, образовываться пептические язвы желудка, возникать поверхностные эрозии кишечника. Неблагоприятными в прогностическом плане являются эрозивно-язвенные дефекты слизистой оболочки ЖКТ у лиц пожилого возраста, так часто развиваются прободения и перфорации.
Под воздействием НПВП также может возникнуть железодефицитная анемия, хотя её появление всё же стоит расценивать, как результат хронических скрытых кровотечений из дефектов слизистой пищеварительного тракта. Эти состояния являются потенциально жизнеугрожающими и должны выявляться и купироваться.
Все НПВП увеличивают опасность развития кровотечений, однако у кетопрофена этот показатель намного ниже остальных собратьев по группе.
Чтобы снизить неблагоприятный эффект НПВП параллельно применяется ингибитор протонного насоса – омепразол. Исследования показали и доказали, что омепразол достоверно снижает риск образования язв, связанных с приёмом НПВП.
Интересен такой факт, что применение НПВП парентерально не приводит к снижению риска язвообразования. При локальном же применении мазей, гелей, кремов риск побочных реакций снижается значительно.
Со стороны сердечно-сосудистой системы во время лечения НПВП пациентов пожилого возраста случаются повышения артериального давления. Этот эффект возникает в связи с инактивированием части принимаемого гипотензивного препарата.
Практически все пожилые пациенты с заболеваниями сердца и сосудов в качестве антиагрегантного средства получают ацетилсалициловую кислоту. Однако выяснено, что антиагрегантный эффект со временем может угнетаться.
Также при использованиии НПВП могут развиваться нефропатии вплоть до почечной недостаточности, особенно у пожилых.
Взаимодействия НПВП с другими препаратами
НПВП могут взаимодействовать с диуретиками (задержка соли и гиперкалиемия), дигоксином (увеличивается содержание сердечного гликозида), антикоагулянтами непрямого действия, противосудорожными препаратами (метаболизм НПВП замедляется).
Как обеспечить безопасную и эффективную терапию у пожилых пациентов?
- Перед назначением необходимо оценить общий статус и коморбидный фон пациента;
- Применение селективных и комбинированных НПВП у пациентов с факторами риска;
- Не стоит назначать при почечной недостаточности неселективные НПВП;
- Обязательно контролировать лечение при помощи лабораторных анализов крови;
- Мотивировать и обучить больного проводимой терапии.
