Макролиды используются при респираторных инфекциях внебольничного происхождения, которые чаще всего вызваны атипичной флорой или грамположительными бактериями. На дому эти антибактериальные препараты применяются достаточно часто именно при заболеваниях дыхательных путей инфекционной этиологии.
Содержание
Исторические сведения
Первые антибиотики макролиды были выделены в 1952 году из природного субстрата. Первым препаратом из этой группы был эритромицин. Последующие формы выпуска и модификации макролидов практически не отличаются по принципу действия и преимуществ в этом направлении не имеют. Однако отличия всё же есть и очень серьёзные. Кларитромицин, рокситромицин и азитромицин имеют совершенно другую по сравнению с эритромицином фармакодинамику, фармакокинетику (лучше проникают в ткани с созданием высоких внутриклеточных концентраций). Эти способности новых макролидов позволяют эффективно бороться с внутриклеточными бактериями и позволяют эффективно заменить группу полусинтетических пенициллинов при резистентности к ним возбудителя. При этом новые поколения макролидов можно применять до 1 раза в сутки, сократить продолжительность терапии.
Азитромицин из группы макролидов очень популярен и обладает активностью к бактериям из-за своей структуры.
Макролиды и механизм действия
Происходит связывание макролида с рибосомой микроорганизма, что ведёт к невозможности репликации генетического материала, а это значить невозможность размножения бактерий.
Фармакокинетические и фармакодинамические свойства азитромицина
В желудке препарат быстро всасывается и проникает в кровь. Спустя 2-3 часа в плазме крови наблюдается максимальная
концентрация препарата. Период полувыведения составляет 4 суток. Накопление препарата в основном идёт в лёгких, пазухах носа, простате, почках и моче, миндалинах, в бронхиальном секрете. В миндалинах концентрация препарата в дозе 500 мг спустя 12 часов после приёма составила эффективную терапевтическую концентрацию, которая способна справиться с основным возбудителем тонзиллита стрептококком. Кроме того высокие цифры накопления препарата отмечены и в лёгких, бронхоальвеолярном секрете. Азитромицин имеет неионизированную молекулу, поэтому и накапливается лучше всего внутри клеток. Таким образом, приходит вывод, что азитромицин совершенно неэффективен при сепсисе.
Азитромицин и другие макролиды проникают в макрофаги, которыми и транспортируются в очаг воспаления. Азитромицин не может связываться с белками плазмы, и поэтому происходит его высокое накопление в тканях.
Приём азитромицина может осуществляться 3-5 дней 1 раз в сутки. Это лечение очень подходит пациентам и является достаточно комплаентным. Выводится препарат печенью.
Взаимодействие макролидов и других лекарственных препаратов
Терапия может быть более эффективной, если в комбинацию к макролидам добавить фторхинолоны, пенициллины, аминогликозиды, рифампицин. Препарат не влияет на систему цитохрома, поэтому его можно применять с препаратами, которые метаболизируются в печени посредством данной системы, а это карбамазепин, циклоспорин, варфарин, теофиллин, метилпреднизолон.
При взаимодействии с дигоксином азитромицин может повышать его концентрацию, вследствие чего наступает возможность интоксикации сердечными гликозидами. Если принимать варфарин и азитромицин, может увеличиться протромбиновое время, что говорит о нарушении свёртываемости крови.
Азитромицин не стоит назначать вместе с цизапридом, терфенадином и астемизолом, так как высока вероятность развития сердечной аритмии. Однако данная информация не доказана на практике.
При СПИДе азитромицин может быть использован для профилактики микоплазменной инфекции, так как не взаимодействует с рифабутином, который используется в качестве лечения при этом заболевании.
Эффекты макролидов неантибактериального характера
Казалось бы, антибиотики должны оказывать только антибактериальное действие. Но нет. Макролиды способны воздействовать на очаги воспаления, снижая уровень воспалительного процесса, и могут работать как неплохие иммуномодуляторы. У азитромицина менее выражены эти свойства, чем у его более новых родственников, однако ему нет равных по степени воздействия на процессы фагоцитоза и киллинг лейкоцитов нейтрофильного ряда против атипичных бактерий – хламидий. Азитромицин является супрессором по отношению синтеза токсинов бактериальными клетками. Этот эффект способствует снижению повреждающего действия этих вредных биологически активных веществ. Данный макролид уменьшает образование плёнки патогенными микроорганизмами. Плёнки способствуют устойчивости микробов к воздействию антибактериальных средств.
Азитромицин снижает синтез воспалительных веществ, вырабатываемых в организме.
Макролиды помимо выше перечисленных свойств обладают особы действием на бронхиальное дерево. Они увеличивают клиренс слизи, снижают секрецию клетками слизистой оболочки респираторного тракта, уменьшают обструкцию бронхов. Эти свойства ставят макролиды на уровень препаратов выбора при инфекциях нижних дыхательных путей.
После отмены азитромицина присутствие его в крови длится ещё около недели. Применяя азитромицин в терапевтических дозах, происходит развитие бактерицидного эффекта, а не бактериостатического, как при использовании иных макролидов.
Побочные явления макролидов
- Диспепсические расстройства – тошнота, рвота. Это связано с активирующим воздействием на мотиллиновые рецепторы желудочно-кишечного тракта;
- Необратимая тугоухость;
- Гепатотоксиность в виде повышения трансаминаз печени. У азитромицина наименьшая степень гепатотоксичности;
Макролиды последнего поколения входят в алгоритм лечения респираторных заболеваний при аллергии у пациента на цефалоспорины и пенициллины.
Использование азитромицина при пневмонии и ХОБЛ
Этиологическими факторами внебольничной пневмонии чаще всего являются пневмококк, микоплазма и хламидия. Реже легионелла, стафилококк, клебсиелла и гемофильная палочка.
Разношёрстная микрофлора требует назначения антибактериального препарата с активностью к данным возбудителям. Макролиды отвечают поставленным перед ними требованиям. Использование их широко идёт при пневмониях лёгкого течения и течения средней тяжести, при которых не требуется госпитализации в стационар.
Азитромицин очень активен против гемофильной палочки. Необходимо также отметить, что лекарственных антибактериальных препаратов, способных воздействовать на подобную флору, не так много. Это прежде всего макролиды, респираторные фторхинолоны, антибиотики тетрациклинового ряда. Респираторные фторхинолоны применяются только при чеётких показаниях, когда имеются определённые факторы риска. К тетрациклинам уже развилась устойчивость.
Возможно использовать и защищённые пенициллины и цефалоспорины 2 поколения, однако они испытывают трудности с уничтожением внутриклеточных патогенных микроорганизмов.
При риске выявления атипичной флоры при респираторном заболевании преимущества азитромицина и макролидов перед пенициллинами неоспоримы. Также есть сложности назначения антибиотиков в детской врачебной практике. Фторхинолоны назначаются детям с 12 лет, хотя их также применяют в стационарах и с самого младенческого возраста. Остаются макролиды, которые обладают всеми положительными свойствами.
Антибиотики макролиды очень часто используются в комбинированной терапии с другими антибактериальными средствами у пациентов с тяжёлой патологией, дабы перекрыть всю возможную патогенную флору. Из самых распространённых комбинированных схем являются:
- Цефалоспорины 2-3 поколений+макролиды;
- Аминогликозиды+макролиды;
- Макролиды+ фторхинолоны.
Эти схемы были опробированы в исследованиях, и эффективность такой терапии доказана на практике. Во время исследований специалисты положительно отзывались о макролидах на фоне иных применяемых антибиотиков не только в связи с хорошей антибактериальной активностью, но и за из неантибактериальные эффекты.
Одним из заметных положительных эффектов азитромицина является постантибиотический эффект, когда, отменяя антибиотик, его действие продолжается ещё несколько дней.
Необходимость назначения антибактериальной терапии при пневмонии и ХОБЛ
Помимо бактерий обострение заболевания может быть вызвано и вирусами, пылью, табачным дымом. Поэтому применять антибиотики необходимо только при наличии 2-3 критериев обострения болезни:
- Учащение дыхания (одышка);
- Усиление выделения мокроты;
- Появление гнойного компонента в мокроте;
Бактериальный агент не всегда вызывает обострение ХОБЛ. В 50-80% случаев это неинфекционные агрессивные факторы.
Устойчивость бактерий к азитромицину
Резистентность разная по разным регионам мира. Резистенттность может возникнуть из-за неправильного лечения, из-за неправильного приёма препарата, из-за несоблюдения пациентом режима лечения. По России резистентность к макролидам невысока.
В заключение отметим, что макролиды задержались на терапевтической арене, потому что:
- Обладают хорошими фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами;
- Малотоксичны;
- Могут оказывать неантибактериальные эффекты;
- Короткий курс лечения;
- Удобный режим дозирования (1 раз в день);
- Адекватная стоимость.
