Впервые опущение почек (нефроптоз) учёными-медиками было обнаружено почти семь столетий назад. С тех пор интерес к этой патологии не уменьшается. Несмотря на то что опущение почек изучается уже много веков, на сегодняшний день пока нет единого мнения о том, какие анатомические структуры имеют наиболее важное значение для удержания этих органов в правильном положении.

Содержание

Что такое нефроптоз

Нефроптозом называется аномальное состояние, при котором почка опускается далеко за пределы своей естественной подвижности. Чаще всего орган смещается вертикально вниз. При сохранении предрасполагающих условий почка опускается в брюшную и тазовую полость. Иногда амплитуда смещения достигает 12 см.

В 5–6 раз чаще встречается нефроптоз правой почки, что объясняется её более низким физиологическим размещением и более слабым от природы связочным аппаратом, чем у левой.

Примерно в 14% всех случаев этой патологии обнаруживается двусторонний нефроптоз.

Двусторонний нефроптоз на урограмме

На этой экскреторной урограмме изображён двусторонний нефроптоз одного и того же пациента: а — снимок сделан в горизонтальном положении тела, б — в вертикальном

Виды смещения почки

Здоровой почке свойственна подвижность трёх разновидностей:

  1. Статическая. Возникает при переходе тела из вертикального положения в горизонтальное. Либо наоборот — когда человек встаёт. При этом диапазон смещения почек составляет 1,5–2 см.
  2. Респираторная, которая зависит от дыхательных экскурсий грудной клетки и передней стенки живота. Амплитуда движений почек составляет от 1,5 до 4,5 см.
  3. Пальпаторная. Она определяется расстоянием, на которое можно сдвинуть почку вниз или в сторону при прощупывании. Обычно оно равно 3–5 см.

О нефроптозе говорят, когда диапазон смещения органа превышает один или несколько из указанных выше параметров. Помимо того, орган способен вращаться вокруг какой-либо своей оси и принимать различные положения. При ротации вокруг поперечной оси верхний край почки наклоняется вперёд, а нижний поднимается назад и вверх (антеверсия). Бывает и наоборот: верхний полюс опускается назад, при этом нижний поднимается вперёд и кверху (ретроверсия).

Если происходит ротация вокруг продольной оси, то боковой край почки разворачивается кпереди, кзади либо даже внутрь (к позвоночнику).

У этого заболевания есть и другое название — патологически подвижная, или блуждающая, почка.

Нефроптоз (схема)

При нефроптозе почка опускается ниже места своего физиологического расположения

Причины и факторы появления нефроптоза

В появлении аномального смещения почки большую роль играют многочисленные факторы анатомического, механического, бытового и врождённого происхождения. Ведущее значение в развитии нефроптоза принадлежит изменениям связочной системы органа в комплексе с каким-либо внешним воздействием.

Почка фиксируется в физиологическом положении с помощью нескольких анатомических элементов:

  • кровеносных сосудов;
  • связок;
  • жировой (фиброзной) капсулы и др.

Кроме того, топография мочеобразующих органов зависит от внутрибрюшного давления. А также от глубины и формы так называемого почечного ложа.

К причинам, способствующим аномальным изменениям связочной системы почки и создающим условия для её опущения, принадлежат:

  • неблагоприятные профессиональные обстоятельства (продолжительное нахождение на ногах, тряска);
  • инфекционные болезни, снижающие защитные силы организма;
  • механические травмы (удары по почкам, падение с высоты, прыжки);
  • быстрое и значительное похудение;
  • снижение тонуса и силы брюшной мускулатуры в результате длительного отсутствия физической активности;
  • многократные частые беременности и роды.

Иногда нефроптоз бывает одним из проявлений тотального или частичного опущения брюшных органов, которое в медицине носит название спланхноптоз.

Данная аномалия наблюдается у женщин в 10–20 раз чаще, чем у мужчин. Большая склонность к ней представительниц слабого пола связана с некоторыми особенностями строения их тела. В частности, у них более широкий, чем у мужчин, таз и менее глубокие околопозвоночные впадины, которые к тому же в районе поясницы больше открыты книзу, особенно справа. Как уже упоминалось, немаловажное значение имеет вынашивание детей, ослабляющее тонус передней брюшной стенки.

Учёные подсчитали, что нефроптоз какой-либо степени имеется у 1,5% всех 25–40-летних женщин и у 0,1% мужчин того же возраста. У детей эта аномалия обнаруживается, как правило, в 8–15 лет.

Видео: почему опускается почка

Критерии деления на стадии и их особенности

По клиническому течению выделяют 3 стадии нефроптоза, каждая из которой имеет свои характерные черты.

Первая

На высоте вдоха пальпируется нижний край почки. Однако с выдохом он снова скрывается под рёбрами.

Вторая

Когда человек стоит или сидит, вся почка целиком выходит из-под рёбер, но если он ложится, она занимает обычное место. Либо безболезненно и легко возвращается туда с помощью руки исследователя. Смещение органа при этом иногда достигает значительной амплитуды.

При опущении почки начинается её ротация вокруг той или иной оси. Кровеносные сосуды уменьшаются в диаметре, а при резком изменении положения туловища скручиваются, изгибаются и растягиваются.

Третья

Почка выходит полностью из подреберья, к тому же опускается не только в большой, но и в малый таз, свободно вращаясь вокруг обеих своих осей в разные стороны. Диаметр почечной артерии уменьшается в 1,5–2 раза, а длина этого сосуда увеличивается вдвое, втрое или даже больше, что приводит к значительным нарушениям лимфо- и кровообращения, оттока мочи из лоханки. На фоне застоя урины в почке быстро размножаются микроорганизмы и развивается пиелонефрит — воспалительный процесс. Истончение и перерастяжение почечной артерии обусловливает ишемию органа, а перекрут вены — венозную гипертензию.

Опущение почки склонно прогрессировать, а мочеточник на больной стороне сохраняет свою обычную длину. По мере увеличения расстояния до места нормального положения органа мочеточник всё больше и больше перегибается; в итоге этот патологический изгиб становится фиксированным. Данное отклонение приводит к хроническому затруднению оттока мочи из почки и гидронефротическому расширению её лоханок и чашек. При нелеченном двустороннем опущении третьей стадии больному грозит гибель от почечной недостаточности.

Стадии (степени) нефроптоза

С каждой последующей стадией почка всё ниже опускается в полость таза

Подвижный и фиксированный нефроптоз: в чём опасность

Опущение почки бывает подвижным и зафиксированным. В первом случае она, как правило, свободно перемещается. И когда человек ложится, орган возвращается на своё физиологическое место. В случае если вокруг почки развивается спаечный процесс, она закрепляется в аномальном положении — это фиксированный нефроптоз. Последнее состояние является крайне опасным, особенно при стойком перегибе мочеточника, который бывает на последней стадии болезни: оно может способствовать расширению лоханочно-чашечной системы (пиелоэктазии). А расстройства уродинамики обеспечивают благоприятные условия для формирования в почке конкрементов.

Стадии пиелоэктазии

Расширение чашечно-лоханочной системы почки — пиелоэктазия — ведёт к опасному осложнению, называемому гидронефрозом

Симптомы и клинические признаки заболевания по стадиям

Опасность смещения почек состоит в том, что оно слишком долго протекает бессимптомно, нередко заставляя человека обратиться к врачу уже при запущенном заболевании. Нефроптоз по-настоящему проявляется всей палитрой своих признаков лишь на позднем этапе патологического опущения органов.

Функциональное состояние почек при первой и второй стадиях их смещения обычно не нарушается. Однако на поздних этапах этой патологии расстройства работы мочеобразующих органов бывают связаны с осложнившими нефроптоз заболеваниями.

Первая стадия: нефроптоз только начинается

Опущение почки на первой стадии не сопровождается клиническими проявлениями. Нередко оно обнаруживается случайно при обследовании больного по какому-либо другому поводу. При отсутствии нарушений кровообращения и изменения давления в мочевыводящих путях симптомы повышенной подвижности почки довольно скудны.

В начале заболевания пациенты могут ощущать слабовыраженные тянущие боли в районе поясницы, которые усиливаются при любом физическом напряжении: поднятии тяжестей, беге, прыжках, быстрой ходьбе и т. п. При принятии горизонтального положения тела они быстро исчезают.

Что чувствует больной на второй стадии нефроптоза

По мере прогрессирования нефроптоза, то есть на второй стадии заболевания, человека начинает беспокоить разлитая боль по всей брюшной полости, распространяющаяся на область спины. Она является результатом сильного натяжения нервных ответвлений ворот и ложа почки.

На этом этапе смещения органа у пациента уже могут наблюдаться кратковременные болевые приступы, характером напоминающие почечную колику при отхождении камней. Они возникают во время оборота почки вокруг питающей её кровеносной ножки. Атаку боли нередко сопровождает выделение крови с мочой (гематурия). В лабораторных анализах мочи обнаруживается повышенное количество эритроцитов и белок.

Почечная колика

Перегиб мочеточника опустившейся почки может стать препятствием оттоку мочи, причиняя пациенту коликообразные боли

Одновременно могут возникнуть следующие симптомы общего недомогания:

  • похудение;
  • отвращение к пище;
  • слабость;
  • желудочно-кишечные расстройства (понос, рвота);
  • угнетение психики;
  • неврастения.

Как проявляется третья стадия

На третьей стадии смещения почек боль становится интенсивной и постоянной, нередко лишая человека трудоспособности. Приступы почечной колики становятся всё чаще. Примерно у каждого десятого пациента появляется умеренная артериальная гипертензия, обусловленная нарушениями кровообращения, и связанные с ней симптомы:

  • головная боль;
  • шум и звон в ушах;
  • повышенная утомляемость;
  • раздражительность и др.

Обычно во время третьей стадии нефроптоза впервые начинают проявлять себя присоединившиеся осложнения в виде гидронефротической трансформации почки, пиелонефрита, обильного кровотечения из мочевых путей.

Атака воспаления почек, тотальная макрогематурия и повышение артериального давления могут стать самыми первыми клиническими признаками нефроптоза; до этого пациент нередко даже не подозревает о наличии у себя столь грозной патологии.

Нефроптоз

Симптомы нефроптоза, обусловленные нарушением кровообращения в растянутых почечных сосудах, по мере прогрессирования болезни проявляются всё ярче

Диагностика нефроптоза

Обычно обнаружить опущение почек для опытного врача-нефролога не составляет особого труда. Немалую помощь в диагностике окажут лабораторные анализы крови и мочи: при присоединении пиелонефрита, что бывает очень часто на третьей стадии, в их результатах прослеживается характерная для этого воспалительного процесса лейкоцитурия и бактериурия.

Пальпация и сбор анамнеза

При обращении к специалисту пациенты жалуются на некое подвижное опухолеподобное образование, прощупываемое ими у себя в брюшной полости. Проведя пальпацию поясничной области больного в горизонтальном и в вертикальном положении, врач в большинстве случаев быстро находит смещённую почку на первой или второй стадии заболевания.

Пальпация почек

Нефроптоз можно предположить при пальпации поясничной области

Имеет немаловажное значение опрос пациента. Он должен рассказать врачу обо всех своих травмах или падениях с высоты (если они были) и о субъективных ощущениях. Диагностическим признаком нефроптоза служит усиление боли во время физических нагрузок и её стихание в покое, в лежачем положении. Медику также нужно знать о количестве и протекании беременностей и родов у обратившейся к нему женщины.

Инструментальные и рентгенологические исследования

Если у больного поздняя стадия опущения почек, то её диагностика может быть несколько затруднена из-за присоединившихся осложнений. Развеять сомнения в правильности диагноза в этом случае помогут ультразвуковой осмотр и рентгеновские снимки, выполненные в вертикальном и в горизонтальном положении пациента.

Видео: блуждающая почка на УЗИ

Экскреторная урография

Экскреторная урография мочевых путей с использованием вводимого в вену контрастного вещества не только предоставляет наглядную картину патологического смещения почек, но и позволяет оценить сохранность их функции.

При нефроптозе на урограммах заметны перегибы и скручивания мочеточников, выше которых выявляются расширения не только этих трубок, но и чашечно-лоханочной системы почки.

На рентгеновских снимках повёрнутой вокруг своей оси почки видно, что её чашки укорочены, а тень лоханки — узкая. Иногда чашечки прикрыты тенью лоханки, и тогда контуры последней слабо выражены либо вовсе не визуализируются.

Урограмма нефроптоза

На этой экскреторной урограмме изображён правосторонний нефроптоз у одного и того же больного: а — снимок сделан в положении лёжа; б — в положении стоя

Ангиография

Почечная ангиография — рентгеновское исследование сосудов — может показать степень опущения органа и изменение угла отхождения его артерии, а также толщины и длины последней. На вертикальных ангиограммах часто выявляется её функциональное сужение (стеноз). Оно исчезает на снимках, выполненных при лежачем положении больного.

Ангиография весьма полезна для дифференцировки нефроптоза от дистопии почки — врождённого аномального расположения органа в большом или малом тазу. При этом пороке на ангиограммах заметно множество низко отходящих кровеносных сосудов.

Почечная ангиограмма нефроптоза

На этой почечной ангиограмме больного с нефроптозом, сделанной в вертикальном положении тела, зелёной стрелкой отмечено удлинение и стеноз почечной артерии, а синей — направление смещения почки

Радионуклидные методы

Радионуклидная ренография и сцинтиграфия почек после введения в кровь радиоактивного препарата дают возможность определить положение и работоспособность как опустившейся, так и здоровой почки. В положении пациента стоя можно зафиксировать и оценить изменение секреторной функции поражённой почки. Особенно «бросается в глаза» на сцинтиграммах замедление выведения ею мочи.

Динамическая нефросцинтиграмма при нефроптозе

Так выглядят динамические нефросцинтиграммы при нормальном расположении почек (а) и при нефроптозе (б)

Хромоцистоскопия

Иногда применяется и хромоцистоскопия. Суть метода состоит в наблюдении за устьями мочеточников через введённый в мочевой пузырь специальный оптический прибор — цистоскоп. Во время исследования в вену больного вводят красящее вещество (индигокармин), и в норме уже через несколько минут можно увидеть выделение синей мочи почти одновременно из обоих отверстий. При фиксированном загибе одного из мочеточников (что бывает на третьей стадии нефроптоза) наблюдается запаздывание выхода в пузырь окрашенной урины на поражённой стороне.

Хромоцистоскопия

При хромоцистоскопии наблюдается задержка выделения индигокармина из мочеточника с перегибом

Лечение заболевания

Опущение почек лечится как консервативным, так и хирургическим методом. К операции прибегают на поздней стадии процесса, когда все другие способы уже были испробованы и не дали результата.

Выполнение нижеследующих советов будет способствовать уменьшению степени нефроптоза и профилактике его осложнений.

Общие рекомендации

При коликообразных болях пациенту назначают спазмолитические препараты (Но-шпа, Баралгин и т. п.); приступ поможет купировать тёплая ванна или грелка.

Если профессиональная деятельность человека, страдающего опущением почек, связана с подъёмом и переносом тяжёлых предметов, длительной ходьбой или вибрацией, то работу лучше сменить. Иначе заболевание будет прогрессировать.

Нельзя делать и тяжёлую работу по дому, например, поднимать на плиту бак с бельём для вываривания, переносить вёдра с водой. Напротив, очень полезен несложный труд в саду или на даче; это способствует поддержанию хорошей физической формы и насыщению организма кислородом.

Пациенту с небольшими степенями нефроптоза врачи советуют спать на кровати с приподнятым ножным концом. Так у опустившейся почки появляется шанс со временем занять своё нормальное положение.

Видео: симптомы и лечение нефроптоза

Коррекция питания

Если больной сильно похудел перед появлением первых клинических признаков опущения почки либо всегда отличался недостатком веса, то ему сможет помочь диета с повышенным количеством калорий. Переход на усиленное питание увеличит толщину жировой прослойки вокруг патологически подвижного органа, что будет содействовать его фиксации в нормальном положении. Нередко именно таким простым способом удаётся полностью избавиться от нефроптоза первой степени.

Опущение почек принадлежит к числу тех немногих заболеваний, при которых избыточное питание пойдёт только на пользу.

Если же пациент считает, что ему крайне необходимо сбросить лишний вес, то делать это нужно очень осторожно и постепенно.

Ношение бандажа

Консервативная терапия заключается в ношении специального эластичного бандажа. Это приспособление подбирается врачом по размеру индивидуально для каждого пациента или, что ещё лучше, изготавливается в протезно-ортопедической мастерской на заказ с учётом всех параметров тела.

Бандаж больной надевает утром, сразу после пробуждения, лёжа в постели. В этот момент почка пока ещё находится в своём ложе — в физиологической позиции. Перед надеванием бандажа человек должен полностью выдохнуть из лёгких воздух и на несколько секунд задержать дыхание.

Лечебный бандаж для поддержания почек

Надетый сразу после утреннего пробуждения специальный бандаж весь день будет поддерживать почки в физиологическом положении

Лечебная физкультура

Ношение лечебного бандажа необходимо сочетать с комплексом физических упражнений, направленных на укрепление поясничных и брюшных мышц. Такой гимнастике больного обучает медицинский работник, после чего человек может выполнять её и самостоятельно. Большинство упражнений физкультурного комплекса делается лёжа на коврике на полу. Можно использовать для этого специальную скамью, у которой приподнимается ножной конец.

Примеры гимнастических упражнений при нефроптозе

Исходное положение — лёжа на боку с прямыми ногами. После каждого подхода переворачивайтесь на другую сторону.

Как выполнять:

  • На вдохе поднимите ногу в вертикаль, на выдохе — плавно опустите.
  • На выдохе прижимайте согнутую в коленном суставе верхнюю ногу к животу, на вдохе — опускайте её в первоначальную позицию.

А эта подборка упражнений выполняется из исходного положения лёжа на спине:

  • Опираясь на лопатки и подошвы ног, на выдохе поднимите таз. Задержитесь на 3–4 секунды в верхней позиции, после чего на вдохе опуститесь на пол.
  • Выполните «велосипед» ногами, дыхание при этом — произвольное.
  • Прижмите согнутую в колене ногу к животу — выдох; вернитесь в исходное положение — вдох. Можно делать как поочерёдно одной и другой ногой, так и обеими нижними конечностями одновременно.
  • С выдохом отведите прямую ногу на 90 °С в сторону; со вдохом верните её в исходную позицию.
  • Вдыхая, поднимите обе руки вертикально вверх. Выдыхая, коснитесь левым коленом правого локтя. Затем поменяйте ногу.

Все упражнения повторяйте по 5–10 раз каждое.

Советы спортсменам со смещением почек

Если человек, до того как у него диагностировали нефроптоз, занимался спортом, то ему нужно знать следующее. Необходимо хотя бы временно, а лучше насовсем убрать из своей тренировочной программы или ограничить:

  • все упражнения с тяжестями, выполняемые в вертикальном положении;
  • бег;
  • прыжки;
  • падения.

Те люди, кто занимается боксом, борьбой, хоккеем или восточными единоборствами, должны оставить эти виды спорта или заменить их другими, где не будет риска получить удар по почкам. Например, спортивная ходьба и плавание будут очень полезны при нефроптозе.

Операция

Сам по себе нефроптоз не является абсолютным показанием к операции. Хирургическое вмешательство предлагается пациенту при таких ситуациях:

  • отсутствие эффекта от консервативной терапии и прогрессирование нефроптоза;
  • сильные постоянные боли, значительно снижающие качество жизни человека;
  • осложнение рецидивирующим пиелонефритом или гидронефрозом.

На сегодняшний день самым надёжным методом операции является фиксация блуждающей почки с помощью лоскута, «выкроенного» из поясничной мышцы.

Техника выполнения вмешательства:

  1. Рассекают область подреберья и обнажают опустившуюся почку.
  2. Выделяют продольную полосу поясничной мышцы. Длина лоскута должна быть 15–20 см, а толщина — 1,5–2 см.
  3. Нижний конец этой «ленты» пропускают в туннель под жировой оболочкой нижнего полюса почки и прикрепляют его швами к её капсуле.
  4. После операции пациента на 2 недели укладывают в постель с поднятым на 15–20 см ножным краем.

В результате формируется новая связка, удерживающая орган в физиологическом положении. При этом сохраняется нормальное функционирование и подвижность почки. Больной вскоре выздоравливает и возвращается к своей привычной жизни с учётом вышеизложенных рекомендаций.

Схема операции по фиксации блуждающей почки

Схема операции по фиксации блуждающей почки: а, б — создание туннеля и проведение через него мышечного лоскута

Итак, наибольшую угрозу для людей представляет собой третья стадия нефроптоза. Именно на ней чаще всего возникают такие опасные для жизни и здоровья осложнения, как гидронефроз, почечная недостаточность, пиелонефрит, мочекаменная болезнь. И поскольку известно, что нефроптоз медленно, но неуклонно прогрессирует, необходимо принять консервативные меры по его устранению ещё при начальной степени, чтобы не пришлось подвергать себя серьёзному хирургическому вмешательству.