Весна способствует обострению многих заболеваний, связанных с попаданием аллергена в организм. Одним из таких заболеваний является и бронхиальная астма. Речь сегодня пойдёт именно о ней. О том, что она собой представляет, какие её формы существуют, как диагностируется и чем лечится.

Официальным документом, который регламентирует диагностику и лечение бронхиальной астмы является «Глобальная стратегия  по бронхиальной астме».

Бронхиальная астма это хроническое заболевание воспалительного характера, протекающее с обструкцией дыхательных путей, а также с гиперреактивностью бронхов, проявляющееся рецидивирующими эпизодами  свистящего дыхания, кашля, чувства сдавления в груди и одышки.

 Факторы риска

Различают внешние и внутренние. К внутренним логично относится наследственная предрасположенность, пол, избыточная масса тела, вплоть до ожирения.

Из внешних факторов выделяют инфекционные болезни дыхательного тракта, аллергены (курение табака, производственные сенсибилизаторы, бытовые).

 Патогенез

Воспалительный процесс при различных формах бронхиальной астмы (неаллергической, аллергической, аспирин-ассоциированной) и у пациентов различных возрастов имеет сходство. Микропроцесс аллергического воспаления начинается с проникновения в организм аллергена, который активирует тучные клетки, увеличивая их количество и количество эозинофилов, повышается  содержание в крови Т-лимфоцитов (естественных киллеров и Т-хелперов второго типа). Кроме того, клетки, входящие в структуру дыхательных путей производят высокоактивные медиаторы воспаления и следственно поддерживают его на определённом постоянном уровне. В связи с этим происходит снижение бронхиальной проводимости и бронхи начинают чрезмерно активно реагировать на выработку этих веществ.

Выявлено и открыто более 100 медиаторов, которые способствуют появлению воспаления и поддержанию его в течение длительного времени. К примеру, это лейкотриены, гистамин, оксид азота (2), Простагландин D2. Они позиционируются, как причины бронхиальной астмы, а также и как факторы, приводящие к формированию заболевания.

Несомненно то, что стрессовые механизмы способны вызывать гиперреактивность бронхиального дерева не меньше, чем аллергены.

При наступлении обострения заболевания или во время эпизода приступа бронхиальной астмы  нарушение проходимости бронхов обуславливается несколькими процессами и механизмами. Совокупность отёка слизистой, гиперсекреции слизи, инфильтрации воспалительными клетками, слущивания эпителия и спазма дыхательной мускулатуры. К тому же, не только воспалительные изменения играют роль в формировании приступа, но и в связи с хронизацией процесса происходит ремоделирование (перестройка) структурных компонентов бронхиальной стенки на новый лад работы. Все патологические изменения зависят от тяжести заболевания.

Какие формы бронхиальной астмы существуют?

Есть несколько подходов в соответствии с Международным консенсусом по детской астме.

Первый подход соотносится с возрастом пациента:

  1. Младенческая астма у детей до 2 лет;
  2. Астма у дошкольников – от 2 до 5 лет;
  3. Астма у школьников – от 5 до 12 лет;
  4. Астма у подростков – от 12 лет.

Второй подход характеризуется вниманием к течению заболевания. Он разделяет заболевание на интермиттирующую форму, лёгкую, средней тяжести и персистирующую тяжёлую. Каждая форма отличается друг от друга количеством приступов в стандартизированный промежуток времени.

Третий подход предлагает различать астму по фенотипу. Здесь выделяются вирус-индуцированная, аллерген-индуцированная, индуцированная физической нагрузкой, мультитриггерная и неуточнённая.
Однако из всех подходов наиболее применяемым и практически осуществимым является подход определяющий форму астмы по степени контроля:

  1. Полностью контролируемая;
  2. Хорошо контролируемая;
  3. Частично контролируемая;
  4. Неконтролируемая.
  5. Диагноз бронхиальной астмы выставляется по совокупности симптомов и факторов, которые способствовали её развитию.

Лечение бронхиальной астмы у детей

Основным вопросом и краеугольным камнем всех разговоров о бронхиальной астме является медикаментозное лечение. Основными группами препаратов, которые применяются для купирования приступов и проявлений бронхиальной астмы являются бета-2-адреномиметики, кортикостероидные гормоны, модификаторы лейкотриенов. Группы кромонов и ксантинов на данный момент стали использоваться намного реже. Причиной отказа стали ограниченная эффективность  и частые побочные эффекты.

Различают препараты для купирования острых проявлений. Это ингаляционные агонисты адренергических рецепторов бета-2 типа, такие как сальбутамол в виде аэрозолей. Этот препарат рекомендуется к применению у детей всех возрастов. И не очень популярны препараты данной группы в формах выпуска для внутреннего применения.  Препаратом второй линии является ипратропиума бромид, действие которого намного слабее, чем у сальбутамола.

приступ удушья

Теперь рассмотрим препараты для контроля астмы на длительный срок. Здесь уже чаще всего применяются ингаляционные кортикостероиды, так как они обладают чёткой противовоспалительной активностью. Они стали препаратами выбора при персистирующей форме бронхиальной астмы. Однако часто у больных астмой бывает аллергический ринит или экзема, в связи с этим пациенты получают дополнительные гормональные препараты для лечения этих заболеваний, поэтому кортикостероиды принимают ещё и с учётом суммарной дозы.

Когда контроль над приступами устанавливается, постепенно дозу ингаляционных кортикостероидов уменьшают. Схема выглядит примерно так: снижение идёт 1 раз в 3 месяца на 50% дозы.

Эффективными препаратами для лечения бронхиальной астмой, которые используются во всём мире, являются  антилейкотриеновые средства. Среди их многообразия очень хорошо себя зарекомендовал монтелукаст. Эти препараты уменьшают симптомы и оказывают положительное влияние на лёгкие. Эффективность монтелукаста доказана  посредством проведения более 50 контролируемых исследований. Общая выборка пациентов в них составила 25 тыс. человек.

Теперь несколько слов скажем о  бета-2-адреномиметиках длительного действия. Из этой группы можно выделить сальметерол и формотерол. Данные препараты применяются не как основное лечение, а чаще как вспомогательное, поэтому их необходимо назначать только в комбинации с ингаляционными кортикостероидами (ИКС). Безопасность комбинированной терапии у детей раннего возраста не доказана. Из-за этого применяются комбинированные ингаляционные препараты, дабы снизить побочные эффекты бета-2-агонистов.

Препараты кромоглициевой кислоты, или кромоны. Известными представителями их являются кромолин натрия и недокромил. Они воздействуют на тучные клетки и эозинофилы, способствуя стабилизации их  мембран. Однако доказано, что данные препараты менее эффективны, чем кортикостероиды с ингаляционной формой выпуска. При этом  кромоны неудобны в применении, так как их необходимо дозировать  в 3-4 приёма в сутки. Многие врачи  по старой памяти назначают кромоны для легкого течения  астмы.

Также широко используются метилксантины, а именно теофиллин, эуфиллин. Они назначаются в комбинации с кортикостероидами и не используются в качестве монотерапии. К тому же назначение их в качестве бронходилятаторов ограничено из-за частых и серьёзных побочных эффектов в виде кардиотоксического  действия.

Ещё одним препаратом, который направлен на лечение IgE-зависимой астмы у детей, является омализумаб.

Ступени терапии

Выделяется 6 ступеней:

  • Ступень 0 – без медикаментозной терапии. Так в основном лечится лёгкая интермиттирующая форма.
  • Ступень 1 – Начинать терапию необходимо с одного из ИКС в низкой дозе или альтернативного варианта – антилейкотриенового препарата. Препаратами третьей линии могут быть использованы кромоны и теофиллин, если нет возможности приобрести более дорогие препараты первых двух линий. К этой схеме приходят, чтобы лечить лёгкую персистирующую форму.
  • Ступень 2 – Дозу ИКС увеличивают до средней или к низкой дозе препарата добавляют дополнительный. Это может быть агонист вета-2-адренорецепторов или антилейкотриеновый препарат. Данная схема подходит для лечения средней тяжести персистирующей формы.
  • Ступень 3-4 – При развитии тяжёлой персистирующей астмы. Здесь применяются высокие дозы ИКС, как монотерапия или средние и высокие дозы ИКС в сочетании с препаратами второй линии.
  • Ступень 5 —  прибегают к данной схеме, когда невозможно достичь контроля над заболеванием при помощи предельных доз ИКС. В таком случае используют пероральные кортикостероиды.

Контроль эффективности лечения проводится через месяц от начала терапии. Участковыми педиатрами обязательно осуществляется профилактика бронхиальной астмы в группах риска.

Бронхиальная астма очень тяжёлое заболевание, которое требует качественного лечения и постоянного наблюдения у специалиста.