Язва желудка — это достаточно распространённое заболевание. По статистике, этим недугом страдает каждый 10-й человек. Одним из осложнений болезни является прободение язвы. Чаще всего оно возникает у мужчин, но не исключено появление его и у женщин, и у детей. Если своевременно не начать лечение, то прободная язва может привести к летальному исходу.

Прободная язва желудка – что это?

Прободная язва – это не самостоятельное заболевание, а осложнение язвы желудка. Прободение – это сквозное повреждение, то есть перфорация.

Интересно знать! В медицине такая патология носит ещё одно название — перфоративная язва.

Механизм развития такого осложнения достаточно понятен и прост. Из-за усиленного размножения бактерий Helicobacter pylori слизистая желудка повреждается, в результате чего и возникает ранка, которая под воздействием соляной кислоты и желудочного сока перерастает в язву. Постепенно процесс разрушения затрагивает все слои желудка, так и происходит прободение – образование сквозного отверстия. Через него в брюшную полость свободно попадает содержимое желудка.

Прободная язва желудка

Прободная язва желудка — это осложнение, а не самостоятельное заболевание

Классификация

Прободная язва может иметь различные формы в зависимости от происхождения, расположения и клинической картины язвенной болезни.

По расположению выделяют язвы желудка:

  • большой либо малой кривизны;
  • задней или передней стенки антрального, кардиального, пилорического, препилорического отделов желудка.

По происхождению различают перфорацию:

  • хронической язвенной болезни;
  • острой язвы (симптоматической: стрессовой, гормональной и др.);
  • при болезнях, вызванных паразитами;
  • из-за сбоя местного кровообращения (атеросклероз, венозный тромбоз или артериальный).

По клинической картине:

  1. Типичная (прикрытая) перфорация в брюшную полость.
  2. Прободение атипической формы:
    • в малый сальник или большой;
    • в сальниковую сумку;
    • в полость между спаек, которая чётко отграничена от других органов и тканей;
    • в забрюшинную клетчатку.
  3. Перфорация с кровотечением:
    • в брюшную полость;
    • в желудочно-кишечный тракт.
Перфорация с кровотечением

Перфорация с кровотечением может быть как в брюшную полость, так и в желудочно-кишечный тракт

Причины

Если язвенная болезнь встречается у многих людей, то её осложнение в виде перфорации развивается редко. Выделяют несколько факторов, провоцирующих появление прободной язвы.

Перфоративный дефект может возникнуть у тех, кто страдает хронической или острой формой язвы желудка. Помимо этого, спровоцировать прободение могут:

  • резкое нарушение пищевого режима, грубое отклонение от диеты, переедание в общем;
  • недопустимое качество питания: слишком горячая или холодная пища, повышенная жирность продуктов, острые и копчёные блюда, еда всухомятку;
  • внезапная нагрузка физического характера или сбой иммунной системы организма и его ослабление;
  • стрессовые ситуации, эмоциональные перенапряжения, нервная перегрузка;
  • повышение кислотности желудочного сока;
    болезни ЖКТ

    Причиной прободение могут стать такие патологии ЖКТ, как гастрит и язва желудка

  • воспаления, которые возникают вокруг основой ранки на слизистой оболочке желудка, и другие патологии ЖКТ, например гастрит;
  • нарушение режима сна;
  • курение и чрезмерное употребление алкоголя;
  • приём отдельных медикаментов: нестероидных противовоспалительных средств (аспирин), кортикостероидов (преднизолон), антикоагулянтов (гепарин, варфарин) и некоторых препаратов химиотерапии;
  • наследственные факторы.

Симптомы

Выделяют три основных периода течения прободной язвы в типичном её проявлении, которые соответствуют фазам развития перитонита и имеют типичную каждому этапу симптоматику.

Фаза химического перитонита («абдоминального шока»)

Продолжительность абдоминального шока достигает в среднем 6 часов. Первый период заболевания характеризуется резкой болью в подложечной области, которая изначально появляется в верхней части живота, отдавая больше в правую сторону, после чего распространяется на всю подвздошную область справа, а затем захватывает все отделы живота. Рвотный симптом на этом этапе отсутствует и возникает лишь при разлитии перитонита.

Важно! Достаточно часто боль отдаёт в правое плечо, в область над ключицей и лопатку (справа).

При осмотре специалист обращает внимание на следующие симптомы, характерные этому этапу:

  • положение тела: больной лежит, не двигаясь, на правом боку с поджатыми к животу ногами или на спине, держась за живот;
  • холодный пот;
  • бледное лицо;
  • дыхание поверхностное и частое, возможно развитие брадикардии и понижение артериального давления;
  • мышцы брюшного пресса напряжены.

Фаза «мнимого благополучия»

Продолжительность второго периода, как правило, составляет 6–12 часов.

Среди симптомов выделяют следующие:

  • лицо приобретает нормальный цвет;
  • пульс, давление и температура приходят в норму;
  • поверхностное дыхание, сухость и обложенность языка отсутствуют;
  • болевые ощущения стихают (при протекании содержимого желудка по правому боковому каналу боли остаются, но становятся менее интенсивными и приобретают локализованный характер).

Как правило, именно в этот период пациенты уверены, что болезнь отступила, и неохотно дают себя осмотреть, медлят перед тем, как согласиться на оперативное вмешательство.

Важно! Иногда при пальпации прободную язву можно спутать с аппендицитом.

Фаза тяжёлого абдоминального сепсиса (разлитого перитонита с гноем)

Проявляется третий период перфоративной язвы по истечении 12 часов с момента прободения. Состояние больного резко ухудшается. Прогрессирующий перитонит сопровождается рвотой, которая повторяется и лишает больного сил, а также:

  • обезвоживанием;
  • повышением температуры тела;
  • учащением пульса до 100–120 ударов в минуту;
  • понижением артериального давления;
  • пересыханием языка и появлением налёта грязного коричневого цвета;
  • учащённым дыханием;
  • вздутием живота и отсутствием шумов.

Существуют и нетипичные признаки прободной язвы желудка, которые наблюдаются в 5% случаев. При этом умеренные болевые ощущения не имеют чёткой локализации. Если прободение происходит не в свободную брюшную полость, то при несвоевременной диагностике развивается гнойное осложнение (абсцесс).

Диагностика

схема эндоскопического исследования

Благодаря эндоскопическому исследованию можно обнаружить язву желудка и установить её расположение

Для постановки точного диагноза больному необходимо обратиться к гастроэнтерологу. Врач проведёт необходимые исследования, по результатам которых назначит лечение.

Вид диагностики Описание
Сбор клинических данных

Уточняется наличие язвенной болезни или гастрита у пациента.

Пальпация и аускультация (прослушивание звуков)

Позволяют определить симптомы, характерные прободению язвы желудка.

Лабораторные исследования
  1. С помощью развёрнутого анализа крови определяют наличие воспаления.
  2. Биохимический анализ выявляет нарушения кислотно-щелочного баланса и интоксикацию.
Рентгенологическое исследование

Позволяет определить наличие воздуха в брюшной полости.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

При стандартном прободении в брюшную полость этот метод не используют из-за его неэффективности. Но благодаря УЗИ можно узнать локализацию ограниченных спайками абсцессов, наличие и количество жидкости в брюшной полости.

Диагностическая лапароскопия

Такое исследование проводят в том случае, если присутствуют симптомы, характерные для раздражения брюшной полости, чтобы установить их источник.

Эндоскопическая диагностика

Помогает обнаружить язву желудка и установить её расположение. Повторение рентгенографии брюшины после эндоскопического исследования позволит установить наличие воздуха в пространстве под диафрагмой.

Электрокардиограмма (ЭКГ)

Проводится для оценки сердечной работоспособности. Эти данные необходимы для выбора метода анестезии при оперативном вмешательстве, если оно понадобится.

Лечение

Хирургическое вмешательство

При диагностировании прободной язвы желудка больного информируют о необходимости неотложного хирургического вмешательства.

Внимание! Если существует предположение, что произошло прободение язвы, больного необходимо срочно госпитализировать. До прибытия в стационар проводят поддерживающую терапию: кислородную ингаляцию, приём обезболивающих препаратов, введение растворов, повышающих давление.

Подготовка к операции включает в себя устранение содержимого желудка и нормализацию артериального давления.

Операции могут быть нескольких видов:

  • сохраняющие орган (ушивание перфорации);
  • радикальные (иссечение прободной язвы с ваготомией и пилоропластикой, резекция желудка и другие).

Выбор способа хирургического вмешательства зависит от нескольких факторов:

  • возраста пациента и наличия у него тяжёлых патологий;
  • времени, прошедшего с момента перфорации;
  • происхождения, расположения язвы;
  • выраженности перитонита и его распространённости;
  • навыков врачей и технических возможностей клиники.
  1. Ушивание прободной язвы. Края язвенного дефекта иссекаются, а затем сшиваются между собой двумя рядами швов. Цель такой операции не только устранить прободение, но и сберечь физиологическую форму желудка. В конце оперативного вмешательства устанавливают временные дренажи. Показания к проведению:
    • острые язвы (стрессовые, симптоматические), которым не предшествовали симптомы язвенной болезни и признаки гастрита хронической формы;
    • давность клинической картины (больше 6 часов);
    • разлитой перитонит;
    • повышенный риск при проведении анестезии, операции в пожилом возрасте, а также наличие сопутствующих болезней внутренних органов.
      схема резекции желудка

      Резекция желудка показана при перитоните до появления фибринозно-гнойного процесса воспаления

  2. Резекция желудка. Технически эта операция может осуществляться несколькими вариантами, но на данный момент наиболее популярна резекция по методу Бильрот II, в моди­фикации Гофмейстера-Финстерера. Показания к удалению части желудка:
    • грубые и хронические язвы;
    • подозрение на развитие язвенного процесса злокачественного характера или на наличие опухоли с перфорацией желудка;
    • осложнение язвенной болезни в виде декомпенсированного пилородуоденального стеноза;
    • перитонит до появления фибринозно-гнойного процесса воспаления (меньше 6–12 часов с момента появления первых симптомов заболевания).
  3. Иссечение перфоративной язвы с ваготомией и пилоропластикой. Показанием к такому методу лечения является минимальное проявление воспалений в брюшной полости и местное расположение. После устранения прободения диаметр просвета кишки не меняется. Также производят перерезку блуждающего нерва, благодаря чему снижается секреция желудка, провоцирующая развитие язв.
  4. Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией. Цель операции – удаление прободения с имитацией жома методом пластики. Кроме того, перерезается более крупная ветвь блуждающего нерва. Этот метод применяется при:
    • недостаточности гастро-дуоденального соустья, при котором расширен жом устья двенадцатипёрстной кишки;
    • сочетании язвы в дистальных отделах желудка и перфорации язвы 12-перстной кишки.
      Селективная проксимальная ваготомия

      Селективная проксимальная ваготомия, сопровождающаяся ушиванием прободной язвы, применяется достаточно редко

  5. Селективная проксимальная ваготомия, сопровождающаяся ушиванием прободной язвы. Такой метод оперативного вмешательства применяется при отсутствие рубцов в дистальной части желудка и начальных отделах двенадцатипёрстной кишки.

Консервативное лечение

Альтернативой хирургическому вмешательству является лечение по методу Тейлора. Однако если прободная язва сопровождается большим количеством осложнений, то консервативная терапия малоэффективна.

Метод Тейлора включает в себя:

  1. Введение трансназального желудочного зонда для разового освобождения желудка от содержимого и постоянного дренажа в течение нескольких суток.
  2. Комбинированную антибиотикотерапию минимум на 7 дней.
  3. Прикладывание пакета со льдом к животу.
  4. Инфузионную терапия для дезинтоксикации, стабилизации кислотно-щелочного баланса и парентерального питания.

Лечение по методу Тейлора можно использовать тогда, когда невозможно экстренное хирургическое вмешательство.

Введение трансназального желудочного зонда

Введение трансназального желудочного зонда — это один из методов консервативного лечения

Послеоперационное восстановление и диетическое питание

В первые 10 дней после операции назначается постельный режим, отдых, полный покой и сон. Дальнейшая реабилитация включает в себя:

  1. Лечебную и дыхательную гимнастики.
  2. Соблюдение диеты.
  3. Приём противоязвенных препаратов.

Благодаря выполнению больным всех предписаний врача восстановление происходит гораздо быстрее.

Диета

Принципы диетического питания:

  • приём пищи должен осуществляться небольшими порциями до 6 раз в сутки;
  • блюда готовят в отварном виде или на пару;
  • пища должна быть полужидкой консистенции либо пюреобразной;
  • необходимо ограничить потребление жидкости, простых углеводов и соли.
Время после операции Разрешённые продукты
Сутки Спустя сутки после операции пациенту разрешено принимать:
  • минеральную воду;
  • слабо подслащённый некрепкий чай;
  • кисели из фруктов.
2–3 дня  Спустя несколько дней рацион допустимо пополнить:
  • отваром из шиповника;
  • гречневыми или рисовыми кашами;
  • протёртыми супами (овощные супы-пюре из отварных картофеля, кабачков, тыквы, моркови и свёклы);
  • суфле из протёртого творога на пару;
  • яйцом, сваренным всмятку.
10 дней На десятые сутки после хирургического вмешательства в меню постепенно добавляют:
  • пюре из овощей (тыквы, моркови, картофеля или кабачка);
  • котлеты на пару;
  • суфле;
  • кнели, зразы или фрикадельки из мяса или рыбы нежирных сортов;
  • запеканки из творога;
  • пудинги;
  • сырники;
  • свежий творог в протёртом виде;
  • молочные продукты (некислые), такие как йогурт, ацидофилин, мацони.
Месяц хлебные изделия в виде сухарей, сушек или чёрствого хлеба
2 месяца кефир и свежая сметана

В период восстановления после операции запрещаются следующие продукты:

  • острые, солёные, копчёные и пряные блюда;
  • жирные сорта мяса и рыбы;
  • консервы;
  • грибы;
  • субпродукты;
  • маринады;
  • сдобная выпечка;
  • бульоны;
  • шоколад и какао;
  • соусы;
  • бобовые;
  • овощи с содержанием грубой клетчатки (шпинат, капуста, редис, щавель, перец, репа);
  • мороженое;
  • варенье;
  • мёд;
  • газированные напитки;
  • алкоголь.

Продукты, разрешённые после операции по удалению прободной язвы (галерея)

Лечение прободной язвы желудка осуществляется посредством хирургического вмешательства. Однако даже успешно проведённая операция не гарантирует, что язвенная болезнь не возобновится. Именно поэтому рекомендовано соблюдать все предписания врача. В случае рецидива ни в коем случае нельзя надеяться, что заболевание исчезнет само, и заниматься самолечением. При первых же симптомах обратитесь за помощью к специалисту.