Можно много назвать эндокринологических заболеваний, которые приводят людей к смерти. Подобные данные побуждают медиков разрабатывать новые и более эффективные методики оказания медицинской помощи таким пациентам.
Содержание
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС) и диабетический кетоацидоз
Существует целая отдельная группа неотложных эндокринологических состояний. Но в нашей статье мы сегодня будем говорить только о двух из них: гиперосмолярном гипергликемическом состоянии (ГГС) и диабетическом кетоацидозе (ДКА).
Всегда диабетический кетоацидоз протекает на фоне сахарного диабета. Гиперосмолярное гипергликемическое состояние встречается в 6-10 раз реже, чем диабетический кетоацидоз. Для ГГС больше свойственна привязка к сахарному диабету второго типа, развивающемуся у людей в возрасте от 55 до 75 лет. ДКА и ГГС – это тяжелейшие осложнения, приводящие к смерти в 5-15% случаев.
Если смотреть с этиопатогенетической точки зрения, то при ГГС возникает инсулиновая недостаточность, протекающая с сильным обезвоживанием организма, но без кетоацидоза. И для ДКА также характерен дефицит инсулина.
Список лабораторных отличий ГГС от ДКА
Отличительные черты ГГС и ДКА:
- Уровень гликемии (сахара в крови) при ДКА превышает 14 ммоль/л, а при ГГС этот показатель варьируется от 30 до 35 ммоль/л;
- Осмолярность плазы при ДКА равна менее 350 мосмоль/л, а при ГГС она превышает 350-ую отметку;
- Выраженная дегидратация при ДКА ниже, чем при ГГС
- Накопление кетоновых тел есть при ДКА, и нет при ГГС
- Кислотно-щелочное равновесие изменяется при ДКА;
- Разные пусковые факторы. При ДКА к таким факторам относятся: хирургические операции, инфекционно-воспалительные заболевания, затяжное лечение системными глюкокортикостероидами, малые дозы вводимого инсулина, первичные проявления инсулинзависимого сахарного диабета (сахарного диабета 1 типа) и беременность. При ГГС все заболевания, приводящие к дегидратации (потере жидкости), острые формы сердечно-сосудистых заболеваний, неправильное лечение, большие дозы диуретиков (мочегонных), заболевания эндокринной системы.
Патогенез
Патогенез связан со снижением эффективности инсулина. Это приводит к: активации гликолиза, уменьшению потребления глюкозы жировой тканью, мышцами, печенью, повышению синтеза кортизола, катехоламинов и глюкагонов (контринсулярных гормонов). Данные процессы в результате приводят к развитию кетоацидотического состояния.
Если при ГГС поступает мало инсулина, нарушается усвоение тканями глюкозы.
При повышенном содержании сахара в крови (гипергликемии) развивается осмотический диурез, что приводит к потере большого количества жидкости и электролитов, ведущей к дегидратации, после чего начинается гипоксия и гипоперфузия тканей. При неоказании своевременной помощи болезнь начинает приобретать все более и более устрашающую форму. Почки начинают плохо функционировать. Появляется неврологическая симптоматика, а также тромбоэмболия и тромбозы.
Существует сравнительная база ДКА и ГГС. Несмотря на сильную схожесть двух заболеваний, все же есть ряд ярких симптомов, позволяющих отличить ГГС от ДКА.
Патофизиологические различия ГГС и ДКА
Чем отличается ГГС от ДКА:
- Более яркая выраженность дегидратации при ГГС;
- Дефицит инсулина больше проявляется при ДКА;
- Кетоацидоз является симптомом только ДКА;
- Симптоматика интеркурентных болезней как отсутствуют, так и присутствуют и при ГГС и при ДКА;
- Неврологические симптомы имеют разные степени проявления;
- Выраженные симптомы дегидратации при ДКА.
Для ДКА характерна артериальная гипотензия, запах ацетона изо рта, боль в животе и повышение температуры тела.
ГГС же демонстрирует только повышение температуры.
Догоспитальное обследование пациентов с ГГС и ДКА
План обследования:
- Ежечасный контроль сахара крови до момента достижения показателя минимум 13 ммоль/л. Далее измерение следует проводить каждые три часа;
- Лабораторное исследование мочи на наличие в ней кетоновых тел должно проводиться в острый период два раза в сутки, а после стабилизации удовлетворительного состояния, один раз в сутки;
- Общие анализы крови и анализы мочи, которые берутся сразу после поступления и повторяются один раз в два дня;
- Биохимия крови с акцентом на электролитный состав;
- Измерение рН и исследование газового состава крови. Измерение уровня рН проводят дважды в сутки, пока кислотно-щелочной состав крови не придет в норму;
- Оценивается уровень креатинина, рассчитывается эффективная осмолярность, контролируется мочевина и лактат. Данные процедуры проводят при поступлении пациента, а далее по мере надобности;
- Измеряется протромбиновое время и индекс, а также АЧТВ;
- Также каждые два часа проводится контроль пульса, давления, температуры и диуреза;
- Делается ЭКГ и пульсоксиметрия;
- Отсутствие положительной неврологической динамики побуждает врачам провести КТ и МРТ.
Интерпретация лабораторных данных и их особенности
Начиная расшифровывать лабораторные данные, следует обращать внимание на некоторые отличительные черты ДКА:
- Лейкоцитоз ниже 15 тысяч с большей вероятностью является реакцией на стресс;
- Лейкоцитоз выше 15 тысяч говорит о бактериальном инфицировании;
- Протеинурия, азотемия и эритроцитурия могут возникать из-за гиповолемии (снижения объема крови) и сниженной перфузии (прохождение малого количества крови);
- При отсутствии положительной реакции на регидротацию (восполнение водного баланса в организме) необходимо проверить почки, так как подобная динамика может быть причиной иных дисфункциональных нарушений;
- Бывает, что периодически могут повышаться аминотрансферазы или амилазы (до умеренных цифр).
Лечение ГГС и ДКА
Основной терапевтической задачей в этом случае становится снижение уровня глюкозы в крови, восполнение жидкостного и электролитного состава, а также нивелирование ацидоза и других заболеваний, возможно являющихся причиной развития ГГС и ДКА.
Лечение сахарного диабета 1 типа и 2 типа
В этих случаях используется только инсулин короткого действия. На первых этапах инсулин вводят внутривенно струйно или внутримышечно, а позже можно перейти на подкожные инъекции, но только после стабилизации состояния. Параллельно с инсулином применяется 5% раствор глюкозы.
Регидратацию проводят с применением 0,9% раствора NaCl (изотонического раствора). Для того, чтобы откорректировать электролитный баланс используется КCl. При возникновении опасности тромбообразования применяют гепарин.
Что такое эндокринология и щитовидная железа (видео)
Показатели смертности подростков и детей от ДКА в России на сегодня не утешительны. Около 7% детей и подростков становятся жертвами ДКА. При возникновении ДКА и ГГС крайне важно как можно раньше выявить заболевание, так как позднее прогнозирование в тотальном большинстве случаев ведет к неутешительным прогнозам.
Для того, чтобы довести до людей информацию о сложности таких заболеваний как ГГС и ДКА, проводятся профилактические мероприятия, диспансеризация, открываются школы сахарного диабета. Именно в ходе таких мероприятий людям с сахарным диабетом разъясняются все причины и правила жизни с таким диагнозом.
Каждый врач должен знать, что отмена инсулина у людей с сахарным диабетом 1 типа не приемлема ни при каких обстоятельствах. Но существует контингент одиноких людей зачастую не имеющих необходимой мотивации к лечению сахарного диабета, с которыми должна проводится индивидуальная работа. Чтобы не было каждому больному человеку необходима правильная догоспитальная и госпитальная помощь.
