Многие   эндокринологические  заболевания   часто  приводят  к смерти  и  инвалидности  на   догоспитальном   этапе.  В  связи  с этим  есть   стимул  для  улучшения  знаний  и    методик  оказания  помощи  таким  пациентам.

В  данной  статье  мы  рассмотрим   более  подробно  два  основных   неотложных  состояния. Это  гиперосмолярное  гипергликемическое  состояние (ГГС) и    диабетический  кетоацидоз (ДКА).

Статистика

ДКА   в России возникает при  сахарном   диабете (СД)  и  на  одного   больного  с СД 1 типа  приходится  0,25   случаев  в год,  а  при  форме  сахарный  диабет  второго типа —  0,07  случаев. ГГС регистрируется   реже  ДКА   в 5-10  раз. ГГС   в  основном  развивается  у пациентов  с СД  2 типа в возрастной   категории  от   55 до  70  лет.

ГГС  и  ДКА  считаются   тяжелейшими  осложнениями  и  приводят  к смерти  в специализированных  учреждениях  в 15% и  5% случаев соответственно.

Этиопатогенетические  моменты

При  ГГС  формируется  инсулиновая  недостаточность,  которая   сочетается  с выраженным  обезвоживанием   организма. При  этом  кетоацидоз отсутствует.  При  ДКА чаще  всего   присутствует  дефицит  инсулина   в абсолютных  или   выраженных  относительных  значениях.

анализ на ацетон

Отличительными   чертами   являются:

  1. Уровень  гликемии. При  ДКА  более 13,9  ммоль/л,  а при  ГГС более или  равно  30-34 ммоль/л;
  2. Осмолярность   плазмы. При  ДКА  она  ниже  350  мосмоль/л,  а при  ГГС  —  выше;
  3. Выраженная  дегидратация. При  ГГС   выше,  чем  при  ДКА;
  4. Накопление  кетоновых  тел. Присутствует  при  ДКА  и  отсутствует   при  ГГС;
  5. При   ДКА   изменяется   кислотно-щелочное  равновесие;
  6. Пусковые  факторы   разные. При   ДКА  это  хирургические   вмешательства  и   инфекционно-воспалительные   заболевания,  недостаточное  введение  инсулина, длительное  лечение   системными   глюкокортикостероидами,  первичные  проявления  СД  1  типа (инсулинзависимый  сахарный  диабет), беременность, а  при  ГГС  состояния,  которые  приводят  к дегидратации (диарея,  рвота),  острые   заболевания  сердечно-сосудистой  системы, неадекватные  схемы   лечения,  приём   больших  дозировок   диуретиков, эндокринологические  заболевания.

Патогенез этих  состояний   состоит  из  снижения   эффектов  инсулина. В  связи  с этим   происходит   уменьшение   потребления  глюкозы  печенью,  жировой  тканью  и  мышцами, активация  гликолиза,   повышение  синтеза  контринсулярных  гормонов (катехоламины,  кортизол,  глюкагон).  При  этом   высвобождаются  свободные   жирные  кислоты,  которые  в печени   трансформируются  в  кетоновые  тела. Вследствие   этого   развивается  кетоацидотическое  состояние.

Недостаточность   количества  инсулина  при  ГГС  ведёт  к  нарушению    утилизации   тканями  глюкозы. При  ГГС   этого  количества  инсулина   хватает,  чтобы  не    допустить  развитие  кетогенеза и  подавить   липолиз.

Гипергликемия  вызывает     осмотический   диурез,  в  результате  которого   организм  теряет  большое  количество  жидкости  и   электролитов,  что  приводит   к дегидратации. А   это  в  свою  очередь  ведёт  к  гипоперфузии  тканей  и  гипоксии.

Если  не  проводить  медикаментозную  коррекцию   данных  нарушений метаболизма,  происходят  гемодинамические  нарушения,  со  временем  прогрессирующие  и    усугубляющие   заболевание. При   этом    развивается   дисфункция  почек,  неврологическая  симптоматика,  тромбозы,  тромбоэмболии.

Сравнительная  симптоматика  ДКА и  ГГС

скрининг на ацетонКлинические  признаки  во  многом  сходны,  но  существуют  значительные  различия,  по  которым   можно    диагностировать то  или  иное  состояние:

  1. При  ГГС   симптомы   дегидратации   выражены   более мощно;
  2. Дефицит  инсулина   больше  проявляется  при   ДКА;
  3. При  ДКА   имеются   проявления  кетоацидоза,  чего  нельзя  сказать  о  ГГС;
  4. Симптомы интеркурентных   заболеваний  могут   быть   или  отсутствовать  в обоих  случаях;
  5. Неврологические  симптомы представлены  в основном  различными  степенями  нарушения  сознания. При   ГГС   возникает   также  полиморфные  клинические  неврологические  проявления;
  6. Во  время  осмотра   выраженные  симптомы   дегидратации  наблюдаются  у пациентов  с ДКА. При  ДКА   чаще  наблюдается   артериальная  гипотензия,  имеется  запах  ацетона  изо  рта, повышена  температура  тела  и   пациенты   жалуются  на   боли  в  животе. При  ГГС  только  температура  тела  может   быть   повышена.

План  обследования  пациентов  с  признаками  ДКА  и  ГГС    на   этапе  догоспитальной  помощи

  1. Обязательный  контроль  уровня  сахара  в крови. Контролировать  гликемию   следует  каждый  час до  того,  пока  глюкоза  не  снизится  ниже  13 ммоль/л. После   этого   измерение  проводя  1  раз  в  3 часа;анализ крови на сахар
  2. Анализ  мочи на   кетоновые  тела. Проводится   дважды  в сутки  в первые   дни  острого  периода,  а затем  1 раз  в сутки;
  3. Анализ  крови  и   мочи общего   типа. Проводятся   при   обращении  пациента  и   после  этого  1 раз  в 2 дня;
  4. Биохимический  анализ  крови  на электролитный  состав;
  5. Исследование  газового  состава  крови  и   измерение   рН. Определение   проводят   два  раза  в  сутки до  момента  восстановления  нормального   кислотно-щелочного состояния;
  6. Также  рассчитывается  эффективная  осмолярность,  оценивается  уровень  креатинина,  лактата,  мочевины. Всё  это  проводится  при   поступлении  пациента,  а   затем  по  мере  надобности;
  7.  Обязательно  определяется  протромбиновый  индекс,  протромбиновое  время, АЧТВ;
  8. Необходимо  контролировать   диурез,  пульс,  артериальное   давление,  температуру  тела  через   каждые   два  часа. Проводится  ЭКГ-исследование,  пульсоксиметрия;
  9. При  отсутствии   положительной  динамки   в неврологической  симптоматике  проводят  КТ  и  МРТ;

Особенности   интерпретации   лабораторных  данных

Необходимо  учитывать  следующие   особенности  при  интерпретации   лабораторных  анализов  в  случае  ДКА:

  • Ниже  15000 лейкоцитоз  чаще  всего   является  реакцией  на  стресс;
  • Если   же  лейкоцитов   больше  15000, это  верный  признак бактериального  инфицирования;
  • Из-за  гиповолемии  и   сниженной  перфузии могут   возникать протеинурия,  азотемия,  эритроцитурия;
  • Если регидратация  спустя   два  дня  не  помогает  и  показатели  не  выравниваются,  стоит  подумать о почечной  дисфункции  иного  происхождения;
  • Иногда  происходит   преходящее  повышение  аминотрансфераз,  а также  повышение   амилазы   до  умеренных  цифр.

Лечение

Какие   же  задачи  ставятся  перед  лечением   данных   состояний? Лечение   направлено  в основном на   снижение   уровня  глюкозы  в крои,  восстановление жидкости  и   электролитного  состава  в организме,   устранение   ацидоза и   сопутствующих  заболеваний,  которые  могут   быть  причинами  ДКА  и  ГГС.

Принципы  терапии

шприц ручка для инсулинаДанная  терапия  проводится  инсулином   только  короткого   действия. Сначала  проводятся  внутривенные  вливания инсулина   струйно или   же   инсулин  подкалывается  внутримышечно.

Когда  стабилизируется  состояние,  можно  переходить  на  подкожное  введение. Применяется   вместе  с инсулином  и  5% раствор  глюкозы. С  регидратационной  целью  назначаются изотонические  растворы  NaCl.  Для  коррекции   нарушения  баланса электролитов   используют   КCl. Если  возникают  нарушения  тромбообразования,   применяют  гепарин.

На   данный  момент  в  России   смертность подростков  и   детей  от ДКА при сахарном   диабете  1-го  типа   составляет  7%.  При   своевременном  начале   терапии  ДКА  и  ГГС  прогноз   патологии  удовлетворительный. Если   лечение  начато  в поздние  сроки  в  большинстве   случаев  прогноз неутешительный.

Профилактические  мероприятия  и   диспансеризация  населения  позволяют  предотвратить   декомпенсацию  сахарного   диабета. Для   этого  создана   школа сахарного диабета,  где  разъясняются   все  основные  аспекты   жизни пациента  с  данным   заболеванием.

Все  специалисты   должны   помнить  и  понимать,  что   ни  при  каких  условиях   пациентам  с сахарным   диабетом  1-го  типа  нельзя   отменять  лечение  инсулином. Это   понятно,  однако  имеется   большая проблема   с одинокими  людьми,  страдающими   данным   заболеванием  и  порой  не  имеющими   должной  мотивации  к  терапии.

Несмотря  на   это,  на  догоспитальном   этапе   должна  проводиться  адекватная   неотложная  помощь,  а  на  госпитальном  уровне  назначаться  и  осуществляться  правильная   терапия.