Многие эндокринологические заболевания часто приводят к смерти и инвалидности на догоспитальном этапе. В связи с этим есть стимул для улучшения знаний и методик оказания помощи таким пациентам.
В данной статье мы рассмотрим более подробно два основных неотложных состояния. Это гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС) и диабетический кетоацидоз (ДКА).
Содержание
Статистика
ДКА в России возникает при сахарном диабете (СД) и на одного больного с СД 1 типа приходится 0,25 случаев в год, а при форме сахарный диабет второго типа — 0,07 случаев. ГГС регистрируется реже ДКА в 5-10 раз. ГГС в основном развивается у пациентов с СД 2 типа в возрастной категории от 55 до 70 лет.
ГГС и ДКА считаются тяжелейшими осложнениями и приводят к смерти в специализированных учреждениях в 15% и 5% случаев соответственно.
Этиопатогенетические моменты
При ГГС формируется инсулиновая недостаточность, которая сочетается с выраженным обезвоживанием организма. При этом кетоацидоз отсутствует. При ДКА чаще всего присутствует дефицит инсулина в абсолютных или выраженных относительных значениях.
Отличительными чертами являются:
- Уровень гликемии. При ДКА более 13,9 ммоль/л, а при ГГС более или равно 30-34 ммоль/л;
- Осмолярность плазмы. При ДКА она ниже 350 мосмоль/л, а при ГГС — выше;
- Выраженная дегидратация. При ГГС выше, чем при ДКА;
- Накопление кетоновых тел. Присутствует при ДКА и отсутствует при ГГС;
- При ДКА изменяется кислотно-щелочное равновесие;
- Пусковые факторы разные. При ДКА это хирургические вмешательства и инфекционно-воспалительные заболевания, недостаточное введение инсулина, длительное лечение системными глюкокортикостероидами, первичные проявления СД 1 типа (инсулинзависимый сахарный диабет), беременность, а при ГГС состояния, которые приводят к дегидратации (диарея, рвота), острые заболевания сердечно-сосудистой системы, неадекватные схемы лечения, приём больших дозировок диуретиков, эндокринологические заболевания.
Патогенез этих состояний состоит из снижения эффектов инсулина. В связи с этим происходит уменьшение потребления глюкозы печенью, жировой тканью и мышцами, активация гликолиза, повышение синтеза контринсулярных гормонов (катехоламины, кортизол, глюкагон). При этом высвобождаются свободные жирные кислоты, которые в печени трансформируются в кетоновые тела. Вследствие этого развивается кетоацидотическое состояние.
Недостаточность количества инсулина при ГГС ведёт к нарушению утилизации тканями глюкозы. При ГГС этого количества инсулина хватает, чтобы не допустить развитие кетогенеза и подавить липолиз.
Гипергликемия вызывает осмотический диурез, в результате которого организм теряет большое количество жидкости и электролитов, что приводит к дегидратации. А это в свою очередь ведёт к гипоперфузии тканей и гипоксии.
Если не проводить медикаментозную коррекцию данных нарушений метаболизма, происходят гемодинамические нарушения, со временем прогрессирующие и усугубляющие заболевание. При этом развивается дисфункция почек, неврологическая симптоматика, тромбозы, тромбоэмболии.
Сравнительная симптоматика ДКА и ГГС
Клинические признаки во многом сходны, но существуют значительные различия, по которым можно диагностировать то или иное состояние:
- При ГГС симптомы дегидратации выражены более мощно;
- Дефицит инсулина больше проявляется при ДКА;
- При ДКА имеются проявления кетоацидоза, чего нельзя сказать о ГГС;
- Симптомы интеркурентных заболеваний могут быть или отсутствовать в обоих случаях;
- Неврологические симптомы представлены в основном различными степенями нарушения сознания. При ГГС возникает также полиморфные клинические неврологические проявления;
- Во время осмотра выраженные симптомы дегидратации наблюдаются у пациентов с ДКА. При ДКА чаще наблюдается артериальная гипотензия, имеется запах ацетона изо рта, повышена температура тела и пациенты жалуются на боли в животе. При ГГС только температура тела может быть повышена.
План обследования пациентов с признаками ДКА и ГГС на этапе догоспитальной помощи
- Обязательный контроль уровня сахара в крови. Контролировать гликемию следует каждый час до того, пока глюкоза не снизится ниже 13 ммоль/л. После этого измерение проводя 1 раз в 3 часа;
- Анализ мочи на кетоновые тела. Проводится дважды в сутки в первые дни острого периода, а затем 1 раз в сутки;
- Анализ крови и мочи общего типа. Проводятся при обращении пациента и после этого 1 раз в 2 дня;
- Биохимический анализ крови на электролитный состав;
- Исследование газового состава крови и измерение рН. Определение проводят два раза в сутки до момента восстановления нормального кислотно-щелочного состояния;
- Также рассчитывается эффективная осмолярность, оценивается уровень креатинина, лактата, мочевины. Всё это проводится при поступлении пациента, а затем по мере надобности;
- Обязательно определяется протромбиновый индекс, протромбиновое время, АЧТВ;
- Необходимо контролировать диурез, пульс, артериальное давление, температуру тела через каждые два часа. Проводится ЭКГ-исследование, пульсоксиметрия;
- При отсутствии положительной динамки в неврологической симптоматике проводят КТ и МРТ;
Особенности интерпретации лабораторных данных
Необходимо учитывать следующие особенности при интерпретации лабораторных анализов в случае ДКА:
- Ниже 15000 лейкоцитоз чаще всего является реакцией на стресс;
- Если же лейкоцитов больше 15000, это верный признак бактериального инфицирования;
- Из-за гиповолемии и сниженной перфузии могут возникать протеинурия, азотемия, эритроцитурия;
- Если регидратация спустя два дня не помогает и показатели не выравниваются, стоит подумать о почечной дисфункции иного происхождения;
- Иногда происходит преходящее повышение аминотрансфераз, а также повышение амилазы до умеренных цифр.
Лечение
Какие же задачи ставятся перед лечением данных состояний? Лечение направлено в основном на снижение уровня глюкозы в крои, восстановление жидкости и электролитного состава в организме, устранение ацидоза и сопутствующих заболеваний, которые могут быть причинами ДКА и ГГС.
Принципы терапии
Данная терапия проводится инсулином только короткого действия. Сначала проводятся внутривенные вливания инсулина струйно или же инсулин подкалывается внутримышечно.
Когда стабилизируется состояние, можно переходить на подкожное введение. Применяется вместе с инсулином и 5% раствор глюкозы. С регидратационной целью назначаются изотонические растворы NaCl. Для коррекции нарушения баланса электролитов используют КCl. Если возникают нарушения тромбообразования, применяют гепарин.
На данный момент в России смертность подростков и детей от ДКА при сахарном диабете 1-го типа составляет 7%. При своевременном начале терапии ДКА и ГГС прогноз патологии удовлетворительный. Если лечение начато в поздние сроки в большинстве случаев прогноз неутешительный.
Профилактические мероприятия и диспансеризация населения позволяют предотвратить декомпенсацию сахарного диабета. Для этого создана школа сахарного диабета, где разъясняются все основные аспекты жизни пациента с данным заболеванием.
Все специалисты должны помнить и понимать, что ни при каких условиях пациентам с сахарным диабетом 1-го типа нельзя отменять лечение инсулином. Это понятно, однако имеется большая проблема с одинокими людьми, страдающими данным заболеванием и порой не имеющими должной мотивации к терапии.
Несмотря на это, на догоспитальном этапе должна проводиться адекватная неотложная помощь, а на госпитальном уровне назначаться и осуществляться правильная терапия.
