Питание пациента в онкологической хирургии имеет свои особенности, поскольку имеются обширные травматические повреждения после оперативных методов лечения, а также особенности метаболических процессов, протекающих в организме больного человека. При этом пациент постоянно теряет большое количество необходимых для нормальной жизнедеятельности веществ, к примеру, азот.
Содержание
Особенности метаболизма онкологического больного
Биохимические процессы в организме пациента характеризуются повышенным уровнем распада протеинов. Стоит отметить, что протеины в организм больного поступают в небольшом количестве, их недостаточно для нормальной работы всего организма даже у тех пациентов, которые не страдают расстройствами желудочно-кишечного тракта (при раке лёгкого, раке предстательной железы, но не раке желудка).
Описанное состояние определяется как синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма. Этот синдром представляет собой единый ответ организма на внедрение чужеродного тела, и не важно, что это за тело, опухолевая клетка или патогенный микроорганизм. Ответ выражается в системной воспалительной реакции. Нет прямой зависимости силы данной реакции от размеров опухоли, но данный процесс является признаком запрограммированной гибели клеток, то есть апоптоза, причём, если есть опухоль, остановить такой процесс не представляется возможным.
Несомненно, что на сегодняшний день хирургический метод лечения опухоли является самым надёжным и эффективным. Однако отметим, что любая операция травматична и тяжела для любого организма. Во время неё и после неё происходит выброс в кровь большого числа биологически активных веществ глюкокортикостероидных гормонов, катехоламинов. Это необходимо для того, чтобы наладить альтернативный путь накопления энергии – анаболические процессы и глюконеогенез. Именно поэтому катабализм, то есть распад в организме перед операцией или во время операции требует повышенного поступления питательных веществ. С обычным питанием пациента практически никогда невозможно достигнуть оптимальных результатов. Вследствие этого и появляется у онкологических пациентов пищевая недостаточность.
В качестве примера можно привести случаи потери массы тела на 10-15% за 1 неделю обычного неосложнённого хирургического лечения. Потеря веса приводит к общему ухудшению качества жизни и снижению работоспособности пациента. Недостаточное питание послеоперационных пациентов увеличивает вероятность развития инфекционных заболеваний, пневмоний, свищей, плохое заживление послеоперационных ран.
Нутритивная поддержка
Нутритивная поддержка (НП), или поддержка адекватным питанием послеоперационного онкологического пациента очень нужна для предупреждения белково-энергетической недостаточности. Если это состояние не наступит, можно избежать многих ненужных осложнений.
Алгоритм современных подходов к НП
- необходимо оценить питательный статус пациента;
- оценивается степень белково-энергетической недостаточности (БЭН);
- подбирается методика НП;
- подбирается питательная смесь.
Питательный статус оценивается для каждого пациента, поступающего в стационар. Несмотря на это в России данная проблема окружена достаточным вниманием. Поэтому степень БЭН и потребность пациента в питательных веществах определить порой бывает трудной задачей.
Для того, чтобы определить питательный статус пациента в онкохирургии, да и любого другого хирургического больного, необходимо проводить постоянный скрининг питательного статуса.
Если потеря массы тела за 6 мес. составила 10-15% от массы тела, индекс массы тела (ИМТ) — менее 18,5 кг/м2 и уровень альбумина находится в пределах 30 г/л, можно говорить о тяжёлой степени нарушений питательного статуса.
Методы определения питательного статуса
На сегодняшний день для определения питательного статуса используют метаболографы. Они представляют собой часть прикроватного монитора или же могут быть самостоятельными отдельными аппаратами, которые имеют возможность измерения респираторного коэффициента и энергетических потребностей пациента.
Если в реанимационном отделении метаболографа нет в наличии, используют уравнение Харрисона-Бенедикта при подсчётах метаболических потребностей. Для возможности подсчёта потребностей необходимо знать цифры азотистого баланса, который определяется по потерям азота с мочой. Азот в моче определяется по количеству мочевины в моче за сутки. Несмотря на это, анализ азота в моче не проводится во всех стационарах и не является рутинным и обыденным мероприятием в онкологических и хирургических отделениях.
В большинстве случаев расчёт потребности в питательных веществах, а в частности белка, приблизителен и врачи пользуются цифрами 20-25 ккал/кг массы тела пациента.
Спорные вопросы
Многие авторы не относятся к НП серьёзно, более того предупреждают о возможности стимулирования роста опухоли. Однако нет данных, что адекватная НП может способствовать росту опухоли. Вследствие этого бояться проводить НП не нужно и если к ней есть показания, организовывать правильное питание пациента.
По данному вопросу собиралась консенсусная группа ESPEN-ESMO. Обсуждение показало, что отрицательного влияния НП на рост опухоли не происходит. Собственно НП показана онкологическим хирургическим пациентам, как никому другому.
Как можно скорректировать нутритивную недостаточность?
Для этого применяются методики парентерального, энтерального и смешанного питания.
Пациенты, у которых высокий риск оперативного вмешательства обязательно подвергаются проведению НП за 10-14 дней до хирургической операции. При подготовке к операции также имеются следующие показания для НП, которые одновременно являются и признаками БЭН:
- прогрессирующая потеря веса более 10% за 30 дней;
- снижение ИМТ ниже 19кг/м2;
- низкий уровень альбумина (ниже 30г/л) и белка (ниже 60г/л);
- лимфопения.
Пути введения питания
Наиболее приемлемым путём введения питания считается энтеральный, то есть в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Если энтеральное питание(ЭП) применять невозможно, используется парентеральное питание пациента (ПП). При ПП необходимо следить за водно-солевой нагрузкой и как можно быстрее переходить на ЭП.
Когда требуется коррекция питания?
При развитии пострезекционных синдромов, которые развиваются в позднем послеоперационном периоде необходимо применять коррекцию питания по выше описанным методикам. Вследствие удаления части желудка происходит нарушение утилизации жиров, белков, кальция, развивается анемия, демпинг-синдром. При удалении части толстой или тонкой кишки приводит к значительному нарушению реабсорбции воды и электролитов. Часто появляется диарея тяжёлой степени тяжести. 
При пострезекционных синдромах в первую очередь стоит применять дополнительное ЭП. Если же эффекта от данного питания не будет, стоит перейти на ПП.
Коротко о ПП
Долгое время ПП переоценивали и считали единственным способом победить БЭН у онкологических пациентов после проведения операции. Однако опыт показал, что неработающий кишечник, в конце концов, является причиной развития многих инфекционных заболеваний. При этом после операции могут развиваться такие реакции, как диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови, кровопотери, острые повреждения лёгких ограничивают использование ПП. Среди этих факторов ещё и пожилой возраст, массивная трансфузия, многокомпонентная инфузионная терапия.
Преимущества энтерального питания
Путь введения питательных смесей — вот неоспоримое и самое главное преимущество ЭП. При использовании ЭП поддерживается структура и функциональность ЖКТ, уменьшаются признаки метаболического синдрома, уменьшается риск проникновения токсинов из кишечника в кровь, сохраняется способность иммунной системы адекватно реагировать на антигены.
Все эти преимущества актуальны только на первых этапах энтерального питания, в те периоды, когда ЖКТ способен поддерживать свою работоспособность. В остальных случаях именно кишечник становится источником патогенных бактерий, впоследствии проникающих в кровь.
Насколько выгодно для организма раннее начало ЭП?
Проводился метаанализ раннего начала ЭП пациентам после оперативных вмешательств. Оказалось, что такое начало терапии способно снизить количество инфекционных осложнений, а также уменьшить пребывание пациентов в стационаре. Несомненно, улучшилось качество жизни больных людей, снизилась частота смертности, осложнений, затрат на лечение.
Преграды в назначении ЭП
- Объективные причины, которые включают в себя хирургические проблемы, нестабильность гемодинамики;
- Хирурги всегда опасаются за целостность анастомоза. Именно поэтому энтеральное питание пациента откладывается.
Предпочтительность ЭП несомненна. В самом раннем послеоперационном периоде, если глотание у пациента сохранено, врачи всё же рекомендуют питаться, как задумано природой, только с некоторыми особенностями. Питание пациента осуществляется мелкими глотками через трубочку и это называется сиппинг. Часто врачи рекомендуют принимать обычную пищу таким образом, однако обычная пища не может обеспечить пациента всеми питательными веществами.
Сейчас существует достаточное количество смесей для энтерального питания, причём в нескольких вкусовых вариантах. Из атких высококалорийных смесей стоит выделить Нутризон Компакт Протеин с повышенным содержанием белка компании Нтуриция.
Нутритивная терапия пациентам после серьёзных хирургических вмешательств должна проводиться длительное время. Энтеральные смеси на сегодняшний день позволяют врачам варьировать и подбирать индивидуальные схемы НП. В заключение стоит отметить, что правильно подобранная НП обязательно поможет пациенту легче перенести сложный этап в его жизни и снизить летальность.
