Ингибиторы  АПФ (иАПФ) назначаются  в современной  медицинской  практике  достаточно  часто  для   снижения   повышенного  артериального  давления.  Эта  группа  лекарственных  средств   стабильно  закрепилась  в первой  тройке препаратов   для  лечения   артериальной  гипертензии (АГ) и успешно   вытесняет  не  только   диуретики,  но  и  бета-блокаторы. Кроме  того  применение   иАПФ не  останавливается  на  лечении  АГ. Они  также  используются  для  терапии   сердечной  недостаточности  и   целью   нефропротекции.

Механизм   действия

Эти   лекарственные  вещества   приводят  к  угнетению  выработки   фермента,  который   участвует  в превращении  ангиотензина  1 в  ангиотензин  2, отрицательно  влияющий  на   сосудистое  русло  и   практически  все  органы  и  ткани. Действие  препаратов  также  направлено  на подавление   разрушения  брадикинина. Этот   эффект  приводит  к снижению  периферического  сопротивления  артериальных  сосудов и  увеличивает возврат  венозной  крови.

Те  пациенты,  кто  принимает   препараты  из  группы  препараты  ингибиторы АПФ.  Часто  страдают  от  сухого  надсадного  кашля. Этот  неприятный  симптом  возникает   в результате накопления   брадикинина  в организме. Сухой  кашель  это   самый  распространённый побочный  эффект данных  лекарственных  средств. Иногда  из-за  кашля   препарат  отменяют.

Кашель как побочный  эффект  иАПФ

В  1985  году  впервые   получили  побочную  реакцию  на   введение  иАПФ в виде  кашля. Частота  кашля   по  данным   классической  литературы  колеблется  от  менее процента  до  45%.

Кашель   возникает  в данном  случае  при  воздействии   брадикинина  на   эндотелиальную  выстилку  сосудов. Как  уже  говорилось  выше,  часто  от   препарата  отказываются именно  из-за    невозможного  кашля. Таким  образом. Пациентам  назначаются  блокаторы   рецепторов ангиотензина  2. Эти   лекарственные  средства   намного  реже   вызывают  данный  побочный  эффект,  потому  как  не   действуют  через  путь  распада  кининов.

Побочный  эффект,  как  профилактика  пневмонии

рентген пневмония справаВ  работе  Калдейра изучался  риск  развития  пневмонии  у больных,  которые  принимали  иАПФ. Учёные   предположили,  что   эти  препараты  могут   являться  профилактическим средством  от формирования  пневмонии.

Пациенты  достаточно  часто  обращаются  к  врачам  в связи  с  беспокоящим  их  кашлем. При  этом   нередко   кашель приводит  к значительному  снижению   качества  жизни.  Также  кашель   является  экономическим   убийцей,  потому  что  огромные  средства  ежегодно   тратятся  на  лечение  данного  симптома. Достоверно   оценить  объём  финансовых  потерь  не  представляется  возможным ,  так  как  большая  часть   средств  от  кашля отпускается  без  рецепта  врача.

Последствия  хронического  кашля  от   воздействия  иАПФ

При   постоянном  кашле  происходит   раздражение  слизистой  глотки  и ниже лежащих   дыхательных  путей.  Таким образом,   остановить   данный  вид  кашля  можно  только   устранив  причину  его  возникновения,  то есть  отменить  препарат.  Другая же  сторона  медали   более  благоприятная,  потому  что   кашель  не  позволяет   содержимому  глотки  аспирироваться  в нижние отделы  респираторного  тракта и  своевременно  выводит   из   лёгких и  бронхов   патогенные  микроорганизмы.

Логичным  становится   факт, что препараты ингибиторы АПФ  могут  являться  защитниками   от  инфекционных  процессов  дыхательных  путей  в отличие  от   блокаторов  ангиотензиновых  рецепторов. Эти  доводы  и  умозаключения   подтверждены  несколькими   компетентными  исследованиями.

Исследования  Калдейры  и  соавторов

Учёные  провели  исследование  данного  вопроса,  проведя   системный  метаанализ различных  клинических  испытаний  иАПФ,  а также  ангиотензиновых  блокаторов. Результаты   подтвердили,  что   иАПФ могут    служить  протекторами   с патофизиологической  и  фармакологической  точки  зрения  от  формирования  пневмоний,  а  также    могут  снизить   летальность  при   их  наличии.

Во  время  исследования  в расчёт   брались  все   испытания   данных  препаратов  и  выдвигалось  несколько  ограничивающих  критериев.  В   поле зрения  входили  не  только   проспективные  рандомизированные   исследования   контролируемые  плацебо, но  и  ретроспективные,  и  проспективные  когортные обсервационные  исследования.

фозиналДанные   учёными  были  получены по  большей  части  из   неопубликованных  источников,  которые   были  найдены   из  нормативной  документации,  которая   была  опубликована в  электронном  виде  на  сайте  управления  по  контролю  за  лекарственными  препаратами  и  пищевыми  продуктами.

При  этом   не   были  основным  критерием   учёта   пациенты  с  пневмониями  или   другими  заболеваниями  дыхательных  путей. Основные   данные   были  получены  по   информации,  взятой  из  отчётов  о  нежелательных  реакциях  и  побочных  эффектов или   же   из  индексированных   баз  данных учёта  инфекций респираторного  тракта  и  пневмоний.

Метаанализ   является   очень  полезным  звеном  исследований и   статистики,  если   базы  данных  проведенных  исследований   качественны  и   информативны. Инструменты,  которые   оценивали  качество информации,  различны.  Поэтому  достоверность  данных  необходимо   оценивать  с осторожностью и  пониманием ,  что  существует  вероятность   системных  ошибок и  гетерогенность результатов.

Спорные  вопросы

лизиноприлЕщё  не  очень  понятно,  почему   при   исследовании  двух  групп  препаратов (препараты ингибиторы АПФ и блокаторов   рецепторов  ангиотензина) эффект   профилактики  пневмонии  был  отмечен  только   в когортных  исследованиях,  но   никак не  проявлялся   в рандомизированных. С  другой стороны   более   чистыми  в информативном  плане  считаются  когортные  исследования,  потому  что   доля ошибки  в них  меньше.

Мы  не  можем  сказать,  что   эффекта  от  иАПФ не  было,  но  в то же  время  нельзя  с  уверенность  говорить  и   о лучшем  доказательстве роли    данной  группы  препаратов  в профилактике  пневмоний.

Нет   однозначного  ответа в рекомендациях  продолжения  применения   иАПФ при   наличии  надсадного  мучительного  кашля,  который  снижает  риск   возникновения пневмонии  по  данным  проведенного  исследования.

На  самом   деле  вопрос  этот  очень  важен  и  по   сегодняшним  рекомендациям с позиции  доказательной  медицины,  пациентам  всё  же советуют  отказаться  от   препарата,  вызывающего  такой  сильный  кашель.

Если  неправильно  интерпретирровать  данные  исследования  и   высасывать  из  пальца  пользу,  можно  ответить «да»  на  вопрос  о  том,  помогает  ли  здоровью курильщика  его сухой  и  надоедливый  кашель?

Что   дальше?

Ответы  на  вопросы   могут  появиться  только  при  наличии следующих   исследований и рассмотрении  всех  вариантов  и  всех  гипотез.

Достоверные   внеантигипертензивные   действия

Сейчас  известно,  что препараты ингибиторы АПФ обладают иммуномодулирующим  действием,  улучшают   дыхательную  функцию,  снижают  цитокиновый  провоспалительный  ответ, улучшают  перфузию  лёгких  и газообмен  в них.

При  возникновении  кашля   от  иАПФ происходит   запуск   промоторной  зоны  рецептора   брадикинина  В2. Кроме  этого   имеется  взаимосвязь  со  многими  генами,  которые  могут  влиять  на  изменение  восприимчивости  к инфекционным  заболеваниям.

Перед  тем,  как  предложить  пациенту    не  обращать  внимания  на  кашель  от  применения  иАПФ,  стоит  разобраться  во  всех  возможных   эффектах  препаратов этой  группы.