Пневмонией вследствие искусственной вентиляции лёгких (ПИВЛ) считается пневмония , которая развилась у пациента, находящегося на ИВЛ в течение 48 часов и возникшая не менее чем через 48 часов после экстубирования. Данная инфекционная патология возникает в 10-27% случаев и становится самой частой причины назначения антибиотиков в отделении интенсивной терапии и реанимации. Летальность при этом виде пневмонии колеблется от 30 до 60%. Этот показатель в основном затрагивает пациентов с поздним развитием пневмонии. Ежели возбудитель обладает множественной перекрёстной устойчивостью к антибактериальным препаратам, эти цифры становятся ещё больше.
Появление данной патологии не осталось без внимания врачей и учёных, что привело к разработке и внедрению в практику специальных мер профилактики, а также алгоритмов адекватного лечения. Профилактика, конечно, важна, но пневмония развивается не у всех пациентов, а лишь у части, поэтому большее внимание направлено всё же на лечебные мероприятия, их совершенствование и внедрение новых методик.
Конечно, антибактериальная терапия представляет основной вид лечения, и назначаются антибиотики при пневмонии всегда, не дожидаясь результатов исследования бак посева, чувствительности к антибиотикам патогенных микроорганизмов, так как результаты анализов приходят только на вторые-третьи сутки, а это очень долго и ждать не имеет смысла. После получения результатов планируется дальнейшая антибактериальная терапия, основываясь на чувствительности возбудителя. Успех лечения будет зависеть от адекватного выбора антибактериального средства.
Содержание
Этиология ПИВЛ
Чаще всего этот вид пневмонии вызывается бактериями. Вирусы же и грибы являются побочными агентами, которые могут усложнять течение заболевания или быть основными возбудителями пневмонии у пациентов с различными иммунодефицитными состояниями.
Из самых распространённых бактерий можно выделить неферментирующие (синегнойную палочку и Acinetobacter spp), грамположительные кокки (стафилококк, стрептококк), энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер).
Микроорганизмы, которые населяют ротоглотку становятся причиной ПИВЛ намного реже.
Существуют факторы риска развития пневмонии, указанные для каждого отдельного возбудителя. К примеру, если заболевание вызвано резистентными, то есть устойчивыми к лечению, микробами, фактором риска является позднее до 5 суток развитие пневмонии, использование антибактериальных препаратов до заболевания в течение 90 дней; если в анамнезе имеются недавние госпитализации, если человек проживает в интернате или в условиях стационара, повышен риск заболевания в связи с активизацией синегнойной палочки, энтеробактериями устойчивыми к обычным антибиотикам.
В лечебных учреждениях наиболее часто встречаются:
- Полирезистентная синегнойная палочка;
- Метициллиннечувствительный стрептококк группы А (MRSA);
При наличии факторов риска число резистентных штаммов бактерий увеличивается в разы. В связи с этим антибактериальная терапия на начальных этапах в различных стационарах должна отличаться и отличается друг от друга.
Устойчивость микроорганизмов к антибиотикам
При отсутствии результатов анализов на чувствительность к антибиотикам патогенной микрофлоры используется накопленный опыт, и применяются данные по актуальной распространённости бактерий с устойчивостью к антибиотикам. Несмотря на это очень важны данные по составу микрофлоры в конкретной клинике.
За 3 года были получены данные о чувствительности к антибиотикам 9970 штаммов синегнойной палочки, Escherichia coli, золотистого стафилококка, энтерококков. Резистентность бактерий в отделении реанимации было в среднем выше на 6-25% в сравнении с общепрофильными отделениями. Устойчивость наблюдалась к левофлоксацину, имепенему.
Среди всех стафилококков на долю MRSA приходилось от 50 до 77% по разным отделениям и реанимационным блокам различной специализации. Эти данные показывают достоверные отличия в чувствительности микробов.
Правила подбора адекватной дозы антибиотика
Бесспорно утверждение, что при назначении неправильной терапии происходит задержка назначения адекватного лечения пневмонии антибиотиками, что приводит к ухудшению прогноза заболевания.
Уничтожение патогенных микробов зависит от отношения концентрации лекарственного средства в крови и минимальной подавляющей концентрации микроорганизма, а также времени поддержания данного отношения. При нарушении этих отношений возникают условия для формирования резистентности микробов и ухудшения состояния больного.
Антибиотики, действие которых зависит от концентрации
Есть концентрационно-зависимые антибиотики. К ним относятся аминогликозиды, фторхинолоны, колистин. Для того, чтобы эффект был достигнут концентрацию антибиотика доводят до максимально необходимой. Максимальный показатель концентрации должен достигаться в короткие сроки, что приводит к снижению температуры и нормализации показателей крови. Если аминогликозиды использовать правильно, они ещё долго могут воздействовать эффективно на полирезистентные штаммы патогенных микробов. Когда получен результат к исследованию «мазок на чувствительность к антибиотикам» и если присутствует чувствительность к бета-лактамным препаратам, отменить аминогликозиды становится возможным во избежание развития ото-и нефротоксического эффектов.
Кроме аминогликозидов концентрационно-зависимыми лекарственными средствами являются и фторхинолоны. Ограничение дозировки определяется их нейротоксичностью. Именно из-за этого нет возможности достичь правильного соотношения концентрации в крови и минимальной подавляющей концентрации. Препараты фторхинолонового ряда применяются в терапии ранней и поздней ПИВЛ. Однако эти лекарственные средства находятся в разделе альтернативных или дополнительных, так как не могут оказывать полноценный бактерицидный эффект. Применение ципрофлоксацина в дозе 400 мг 3 раза в сутки и левофлоксацина по 750 мг 1 раз в сутки не является достаточным для купирования нозокомиальных пневмоний.
Антибиотики, действие которых зависит от времени введения
Также имеются и время-зависимые, при использовании которых эффект времени превосходит эффект концентрации. Из них можно выделить ванкомицин и бета-лактамы.
К примеру, бета-лактам цефепим может использовать по 1-2 г через каждые 8-12 часов. Доза его может быть низкой или высокой. Доза в 2 г через 8 часов будет эффективно оказывать бактерицидное воздействие в связи с достижением 100% максимальной концентрации.
Оптимизировать терапию можно несколькими способами, однако самым эффективным является удлинение времени введения и повышение дозировки. На данный момент таким образом применяются меропенем и цефепим. 2г каждые 8 часов вводится в течение 3 часов внутривенно капельно, чем достигается значительное подавление флоры. Этот способ введения намного эффективнее обычного 30-минутного.
Правильное использование данных фармакодинамики поможет подобрать адекватную дозировку и привести к стабильному улучшению состояния пациента.
