Рефлюкс желудочного содержимого  в пищевод, полость рта, в гортань, лёгкие, который обуславливает поражение ряда органов-мишеней и вызывает осложнения называется гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Данная патология встречается у детей довольно часто. Хотя врачи не всегда учитывают это состояние в дифференциальной диагностике рвоты повторного характера, срыгиваний, рецидивирующих отитов и ларингитов, а также других симптомов.

Эпидемиология и патогенез

Частота встречаемости  ГЭРБ может варьировать от 10 до 20% в популяции населения Западной Европы. В азиатской местности ГЭРБ встречается намного реже и составляет всего 6%.

ГЭР можно назвать физиологическим актом при нормальном здоровье организма, возникающим при переедании. У женщин астенического телосложения данные приступы возникают с завидной периодичностью и частотой.

У детей существует незрелость кардиального сфинктера пищевода и в связи с этим происходит заброс содержимого из желудка в пищевод.

По сему выделяют варианты ГЭР:

  1. Физиологический. С возрастом происходит значительное уменьшение частоты рефлюксов. В самом начале жизни, в течение 3-4 месяцев после рождения, практически у 75% детей наблюдается рефлюкс в виде обильного срыгивания пищей после еды. В этом виновата незрелость нижнего сфинктера пищевода. При этом дети растут и развиваются согласно физиологическим нормам. Когда питание меняется и дети переходят на более вязкую и густую пищу, рефлюкс проходит. В основном это формируется к году. Если же к полутора годам частота ГЭР значительно не уменьшается можно говорить о том, что в последующем может развиться с большой вероятностью патологический ГЭР;
  2. Патологический ГЭР, который со временем переходит в ГЭРБ;
  3. Вторичный ГЭР. Возникает вследствие обструктивных изменений выносной части желудка;
  4. Оперативное вмешательство по поводу атрезии пищевода, резекция желудка;
  5. Бульбарные нарушения (опухоли, ДЦП, состояния после травм).

Никто не знает  насколько высоки реальные цифры распространения ГЭРБ в популяции. Существует ряд предрасполагающих факторов:

  1. Патологические роды. Из-за них повышается внутричерепное давление, что вызывает рвоту;
  2. Маленькие дети питаются преимущественно жидкой пищей до 6 месяцев;
  3. Положение тела у детей грудного возраста по большей части горизонтальное;
  4. Объём желудка невелик, а пищи требуется гораздо больше;
  5. Слишком большой разворот угла между осью пищевода и желудка у детей грудного и раннего возраста;
  6. У детей до года опорожнение желудка происходит медленно;
  7. Широкий и короткий пищевод;
  8. Вялая перистальтика пищевода у грудных детей;
  9. Способствует возникновению ГЭРБ соляная кислота, пепсин, трипсин, лизолецитин, желчные кислоты.

Кроме того способствуют возникновению ГЭРБ ещё и:

  • Избыточная масса тела из-за повышенного внутрибрюшного давления;
  • Обильное питьё во время принятия пищи, переедание;
  • Употребление в пищу газированных напитков, мяты, укропа, кислых продуктов;
  • После еды принятие горизонтального положения;
  • Сидение на корточках;
  • Наклоны;
  • Сутулость;
  • Пищевая аллергизация организма;
  • Медленная эвакуаторная функция желудка;
  • Злоупотребление алкоголем и курение;
  • Лекарственные препараты некоторых групп.

У детей различия между патологическим и физиологическим рефлюксом выражаются  наличием осложнений – эрозивный эзофагит, снижение массы тела, респираторные расстройства.

Симптомы ГЭРБ

У младших детей типичную симптоматику увидеть практически невозможно. Заболевание именно в этом возрасте чаще всего выражается упорными срыгиваниями, симптомом «мокрой подушки», плохим сном, криком при кормлении, снижением аппетита, бледностью, беспокойством, рецидивирующими отитами, молочницей, эпизодами остановки дыхания, бради- и тахикардиями.

В возрасте более старшем симптомы можно разделить на абдоминальные и неабдоминальные. Из абдоминальных симптомов стоит отметить:

  • Изжогу, которая выражается чувством жжения за грудиной с распространением вверх. Обычно возникает после еды;
  • Кислоту или горечь во рту. Иногда пациенты жалуются на неприятный запах из полости рта;
  • Отрыжку воздухом или кислым;
  • Периодические боли за грудиной, в эпигастральной области, под мечевидным отростком. Болевой синдром представлен жгучими, приступообразными, давящими, болями, продолжительными и непостоянными, в горизонтальном положении усиливающимися;
  • Икоту, рвоту, чувство преждевременного насыщения;
  • После еды тяжесть в животе;
  • Дисфагию, метеоризм, одинофагию.

Проявляется ГЭРБ и стоматологическими проблемами:

  • Заеды;
  • Чувство жжения языка;
  • Эксфолиативный хейлит;
  • Обложенность языка, чаще задних двух третей;
  • Гингивит, пародонтин, кариес.

Перейдём к неабдоминальным проявлениям:

  • Легочные – хронический кашель, бронхообструкция, апноэ, интерстициальная пневмония, фиброз лёгких, рецидивирующая пневмония;
  • Кардиологические —  сердцебиение, повышение артериального давления, одышка, боли по типу болей при стенокардии;
  • Оториноларингологические – грубый кашель, хриплый голос, подсвязочный ларингит с рецидивами, язвочки голосовых связок, опухоли и други новообразования гортани, отиты, хронический ринит.

Оценка клиники проводится по специально разработанным шкалам, где определяются интенсивность проявлений, частота, активность симптоматики.

Диагностика

неправильная диетаЛюбые диагностические мероприятия проводятся исключительно в соответствии с возрастом маленького пациента, так как на определённых этапах развития ребёнка болезнь ведёт себя по-разному.  Подтверждение диагноза ГЭРБ может быть осуществлено при помощи:

  1. Пищеводная пролонгированная рН-метрия. При этом методе исследования электрод вводится через нос в пищевод. После успешной установки электрода снимаются данные. Если ребёнку более 2 месяцев, а ГЭР возникает в течение 10% времени исследования, можно говорить о начале патологического ГЭР.
  2. Манометрия. Этот метод является высокоспецифичным и чувствительным. С его помощью определяется реальная моторика пищевода. В дополнение к манометрии проводят перфузионную пробу. Показана манометрия при сохраняющихся проявлениях ГЭРБ на фоне лечения антирефлюксными препаратами, для диффдиагностики симптомов неспецифического характера к другим заболеваниям, для подтверждения диагноза перед оперативным вмешательством по поводу ГЭРБ.
  3. Фиброэзофагогастродуоденоскопия. При этом методе исследования возможна непосредственная визуализация  слизистой оболочки пищевода, его просвета, сфинктера, можно выявить элементы скользящих грыж. Также возможно проведение биопсии на предмет метаплазии тканей при болезни Барретта. ФГДС проводится также и с хромоскопией для биопсии участков, которые неравномерно накапливают контрастное вещество.
  4. Рентгенография пищевода. Используется для обнаружения грыж, аномалий развития, степени рефлюкса.  Также используется контрастирование;
  5. Сцинтиграфия с использованием технеция;
  6. УЗИ пищевода. Применяется как скрининговый метод у детей старше 12 лет.

Лечение ГЭРБ

лечение гэрб

Терапия проводится достаточно длительно. Целью её является снижение частоты рефлюксов, а также снижение кислотности рефлюктанта. Однако при рефлюксе кишечным содержимым рефлюктант не кислый, но симптомы ГЭРБ сохраняются. При этом лечение может протекать только хирургическим путём. Малоинвазивная фундопластика повышает качество жизни пациентов обычных и у пациентов с расстройствами бульбарной функции.

До хирургического лечения применяется назначение диеты,  снижение веса. Детям грудного возраста в пищу предлагают специальные загустители пищи. После еды обязательно принимать вертикальное положение тела на 15-20 минут. Спать необходимо на левом боку с приподнятым головным концом кровати.

Из медикаментов при эзофагите необходимо назначать антациды через 1 час после еды. Применяются прокинетики (метаклопрамид), хотя в некоторых случаях они могут вызывать нарушения ритма. Используется также и домперидон (мотиллиум).

Показано использование антагонистов Н2-рецепторов, которые снижают концентрацию соляной кислоты в желудочном соке.

Ингибиторы протонной помпы одни из самых эффективных препаратов для лечения ГЭРБ. Отмечена хорошая переносимость препаратов даже при длительном использовании. Назначение их осуществляется только по очень строгим показаниям. Их длительное применение может привести к полипозу пищевода. У детей с хроническими респираторными проблемами назначение препаратов данной группы оправдано.