Пневмонии подразделяются на внебольничные и госпитальные, или нозокомиальные. Такая классификация основана на наличии определённых причин и предрасполагающих факторов, а также на различии подбора антибиотикотерапии при этих двух видах пневмоний. Помимо этого в отдельном порядке рассматривают пневмонии у пациентов с иммунодефицитными состояниями и аспирационные пневмонии.
Одним из более частых путей проникновения патогенной микрофлоры в респираторный тракт это аспирация пищи из ротовой полости и носоглотки. Другие же пути проникновения, такие как гематогенное распространение, контактное проникновение, аэрозольный путь передачи, имеют меньшее значение в развитии пневмонии. Аспирационная пневмония (АП) может быть внегоспитальной (домашняя пневмония) и госпитальной, однако выставлять диагноз АП принято только подтверждения массивной аспирации или у пациентов с предрасполагающими факторами к развитию аспирации.
Во время сна у здоровых людей часты случаи аспирации. При научных исследованиях было выявлено, что аспирация из носоглотки возникает у 45-50% исследуемых здоровых людей, а у пациентов с нарушениями сознания аспирация выявлялась в 70% случаев.
Только совсем не каждый эпизод аспирации приводит к пневмонии. Для этого необходимо наличие многих факторов: количество бактерий, которые достигают бронхиол, вирулентность бактерий, состояние факторов защиты дыхательных путей, статус иммунной системы. Чтобы пневмония гарантированно развилась необходимо:
- Дисфункция местной защиты бронхиального дерева и верхних дыхательных путей;
- Патологическая составляющая аспирируемого материала: повышенная кислотность, большое количество материала по объёму и содержанию бактерий.
Содержание
Предрасполагающие факторы
К таким факторам относятся:
- Снижение уровня сознание и его отсутствие. При изменении сознания происходит нарушение глотательного рефлекса, что предрасполагает к забросу желудочного содержимого или содержимого ротовой полости в дыхательный тракт. Это и называется аспирацией. При злоупотреблении алкоголем в течение длительного времени снижаются факторы защиты организма. Кашлевой рефлекс снижается и происходит заселение патогенной микрофлорой орофарингеального пространства. Аспирационные пневмонии у алкоголиков связаны именно с эпизодами нарушения сознания.
- Затруднение глотания. Дисфагия приводит к АП очень часто. По данным исследований у 50% лиц, страдающих дисфагией, произошло развитие АП в течение одного года. В то время как у пациентов без таковой проблемы АП наблюдалась только у 12,5% исследуемых за год;
- Дисфункция сфинктера кардиальной части пищевода. АП может развиться при гастроэзофагеальном рефлюксе, различных заболеваниях пищевода, после оперативного лечения желудка, при кормлении через зонд;
- Неудовлетворительное гигиеническое состояние ротовой полости.
Что входит в аспирационный материал?
Большое количество микроорганизмов в материале может быть причиной развития АП. Кроме того, немаловажную роль играет химическая составляющая аспирата. Если рН менее 2,5, то есть среда кислая, происходит развитие пневмонита неинфекционной природы. Характеризуется данное заболевание нейтрофильным воспалением. Повреждение слизистой оболочки и нарушение её защитных свойств ведёт к присоединению бактериальной инфекции. При низкой кислотности желудка и при забросе этого содержимого в дыхательные пути также может развиться пневмония, но только уже инфекционного генеза, потому как при данной кислотности происходит развитие в желудке патогенных грамотрицательных бактерий. Именно поэтому, препараты которые повышают рН желудка являются одними из предрасполагающих факторов развития АП.
Крупные частицы аспирата и его большой объём создают условия для механической закупорки бронхов разного калибра, что приводит к развитию ателектазов, пневмонии, застою слизи. Аспирация растительного материала наиболее опасна.
Синдромы аспирации
Последствия заброса содержимого из желудка или ротовой полости могут иметь разнообразные последствия от отсутствия признаков и каких-либо симптомов до быстрой смерти пациента.
В 1975 году было предложено рассматривать данный синдром, как тройную угрозу:
- Механическая закупорка дыхательных путей;
- Химическое воспаление лёгких;
- Бактериальная пневмония.
Очевидно, что аспирационной пневмонией может быть только третий пункт, однако первые два способствуют его возникновению.
Клинические проявления
Вызывается аспирационная внебольничная пневмония микроорганизмами, которые населяют слизистую оболочку дыхательных путей. Чаще всего это анаэробы. Если АП не лечить она проходит следующие этапы:
- Пневмонит;
- Некротизирующая пневмония;
- Абсцесс лёгких;
- Эмпиема плевры.
Аспират распределяется по бронхиальному дереву в зависимости от его консистенции и положения пациента в момент аспирации. Наиболее часто при горизонтальном положении тела АП бывает в задних сегментах верхних долей лёгких, а также в верхних сегментах нижних долей. При вертикальном положении АП визуализируется в нижних долях.
Развитие АП идёт постепенно в отличие от обычной пневмонии без наличия каких-либо симптомов. У некоторых пациентов развиваются абсцессы и эмпиема плевры спустя 8-14 дней после образования пневмонии. При этом происходит выделение большого количества зловонной мокроты, иногда кровохарканье. Если гнилостного запаха при наличии абсцесса нет, это никоим образом не исключает роль анаэробов в развитии патологического процесса. Из иных симптомов можно выделить кашель, нарушение дыхания, лихорадку, плевральные боли, лейкоцитоз в крови. Эти симптомы появляются только спустя несколько дней после начала заболевания. До того часто проявляются и держатся в течение длительного времени вялость, субфебрильная температура (может протекать пневмония без температуры), редкий кашель. При аспирационной пневмонии, которая вызвана анаэробными бактериями очень редко возникают ознобы.
Особенности клинической картины при аспирационной пневмонии
- Начало постепенное;
- Отмеченная документально аспирация или наличие предрасполагающих факторов;
- Нет ознобов;
- Мокрота со зловонным гнилостным запахом;
- Пневмония развивается в зависимых сегментах;
- Развитие некротизирующей пневмонии, эмпиемы, абсцесса;
- Газ в плевральной полости над скоплением жидкости;
- Мокрота при ультрафиолетовом свечении флюоресцирует красным;
- В аэробных условиях роста микроорганизмов нет.
Смертность при возникновении аспирационных пневмоний достигает 22%. Плохими прогностическими факторами являются неэффективность противомикробной терапии, сепсис, наслоение суперинфекции.
Диагностика мокроты
Посев мокроты на анаэробную флору занимает достаточно длительное время, поэтому его использование не очень эффективно. При этом необходимо ещё правильно сделать забор материала для исследования, правильно его транспортировать и посеять на специализированную среду. Мокрота забирается при помощи транстрахеальной аспирации (ТТА).
Лечебные мероприятия
Основным методом и компонентом комплексного лечения является антибактериальная терапия. Выбрать антибиотик помогает среда, в которой возникла пневмония, наличие факторов риска аспирационной пневмонии или их отсутствие.
Частота дыхания более 30 в минуту;Тяжёлая пневмония оценивается по следующим критериям:
- Необходимость проведения искусственной вентиляции лёгких;
- По данным рентгенологического исследования двухсторонняя пневмония;
- Признаки тяжёлой дыхательной недостаточности;
- Шоковое состояние – артериальное давление ниже 90 мм.рт.ст.
- Необходимость применения вазоконстрикторов более чем 4 часа;
- Диурез менее 20 мл в час, острая почечная недостаточность (ОПН), которая требует проведение диализа.
Основным возбудителем внебольничной аспирационной пневмонии являются анаэробы, поэтому антибиотики должны иметь способность воздействовать именно на эту группу микроорганизмов. Причём начальная терапия носит эмпирический характер. Дожидаться результатов анализа мокроты не стоит.
Для лечения ранее использовался бензилпенициллин, однако на данный момент многие бактерии выделяют бета-лактамазы, которые инактивируют действие препарата.
Сейчас используется клиндамицин с большей анаэробной активностью, чем пенициллины.
Антибиотики при пневмонии аспирационного генеза становятся защищённые пенициллины. При тяжёлом течении пневмонии используются карбапенемы ( имипенем, меропенем).
Плохая активность к анаэробам при аспирационной пневмонии отмечена у аминогликозидов, фторхинолонов, цефтриаксона, азтреонама.
Из группы цефалоспоринов наибольшей активностью обладают цефокситин, цефотетан, цефметазол, но около трети всех микроорганизмов группы B.fragilis имеют к ним устойчивость.
Перспективными в лечении АП считаются фторхинолоны нового поколения – моксифлоксацин, гатифлоксацин, тровафлоксацин.
При госпитальных пневмониях аспирационного происхождения применяются схемы лечения из нескольких антибактериальных препаратов, чтобы закрыть и аэробный компонент и анаэробную флору.
Путь назначения антибиотиков зависит от тяжести состояния пациента и тяжести пневмонии. При осложнённом течении и тяжёлых формах препараты вводятся парентерально (чаще внутривенно). Ответ на лечение должен быть виден уже на 5 день терапии. Курс антибиотиков следует продолжать около 2 недель, причём повышенная температура тела может быть сохранена до 5-10 дня терапии.
Пациенты с абсцессом лёгкого и эмпиемой плевры должны получать лечение в течение 2-3 месяцев.
