Опухоль Вильмса: особенности патологии у взрослых

Злокачественное новообразование — это патология, приводящая к тяжелейшим последствиям. Для того чтобы сделать прогноз максимально благоприятным и минимизировать осложнения заболевания, необходимо вовремя поставить диагноз и пролечить пациента в полном объёме. Это условие актуально для любого вида злокачественной опухоли, в том числе и для нефробластомы.

Что представляет собой заболевание

Нефробластому именуют также опухолью Вильмса — по фамилии немецкого врача, впервые описавшего неоплазию. Ещё одно название — эмбриональная нефрома. Новообразование диагностируют преимущественно в раннем детском возрасте и традиционно патология относится к педиатрии. У взрослых патологию выявляют исключительно редко.

Нефробластому находят у четверти всех маленьких пациентов с онкологией почек. У взрослых выявление опухоли составляет меньше 1% от общего числа урологических онкобольных. У малышей опухоль может быть врождённой.

Обычно болезнь поражает одну почку, иногда — сразу две. Характерной особенностью опухоли является её склонность к метастазированию, особенно в лёгкие. Прогноз патологии у взрослых онкобольных намного серьёзнее, чем у детей. Это связано отчасти с тем, что у пациентов старше 15 лет опухоль обычно диагностируют на поздних стадиях, когда она достигла крупных размеров и метастазировала в отдалённые органы. Однако неоплазия, обнаруженная в зрелом возрасте, даже на ранних стадиях всегда имеет менее оптимистичные прогнозы, чем у малышей.

Нефробластома считается наиболее злокачественной почечной опухолью, при этом образование имеет сложное строение: в его состав входят эпителиальные, стромальные и эмбриональные клетки. Морфологическое строение нефробластомы может быть очень разнообразным, обычно она имеет смешанный многокомпонентный клеточный состав. Наиболее частым компонентом образования являются бластные клетки (недифференцированные незрелые клетки костного мозга).

Новообразование, как правило, солидное, то есть локализуется внутри почки, в исключительно редких случаях встречаются экстраренальные (вне почки) нефробластомы, причём выявляются они только у взрослых. Неопластический узел покрыт плотной внешней оболочкой — капсулой, целостность которой в процессе роста опухоли не нарушается. Нефробластома увеличивается в размерах не очень быстро. Но со временем она может достичь очень большой величины, при этом сдавливать паренхиму почки, кровеносные и лимфатические сосуды, соседние органы.

Почему образуется нефробластома

Исследователи выяснили: причиной развития неоплазии являются генетические мутации, однако неясно, что служит провоцирующим фактором для такой поломки. У небольшой части пациентов имелись случаи заболевания у близких родственников, то есть была выявлена связь с наследственностью.

Некоторые пороки развития повышают риск возникновения нефробластомы. К таким патологическим состояниям относят:

• крипторхизм — неопущение яичек (одного или обоих) в мошонку;
• гипоспадию — неправильное размещение наружного отверстия уретры;
• аниридию — отсутствие или недоразвитие радужки;
• гемигипертрофию — асимметричное развитие тела (одностороннее увеличение).

У детей возникновение эмбриональной нефромы сопровождает некоторые врождённые синдромы, состоящие из целого комплекса различных нарушений.

Классификация

Определение стадии образования является ведущим для разработки индивидуальной терапевтической тактики и прогноза. Онкологи используют следующий принцип классификации неоплазии:

1. Первая стадия: нефробластома локализована в пределах больного органа, не выходит за его границы; почечные сосуды ещё без изменений и метастазы отсутствуют.
2. Вторая стадия: новообразование разрослось за пределы почки, при этом поразив её капсульную оболочку и сосуды. Нефробластома подвижна, метастазов ещё не даёт.
3. Третья стадия. Крупное образование сдавливает окружающие ткани, метастазы распространились в лимфоузлы, расположенные рядом с поражённым органом, и на брюшину.
4. Четвёртая стадия. Организм поражается метастатическими образованиями отдалённых органов — лёгких, печени, кожи, мозга (головного или спинного), мочевого пузыря, костей, сигмовидной кишки.
5. Пятая стадия. Нефробластома поражает обе почки.

Онкологи применяют также классификацию, разработанную с учётом гистологии опухоли, то есть её клеточного строения. Согласно этой классификации все эмбриональные нефромы делят на 3 категории:

• с благоприятными морфологическими признаками (низкая злокачественность):
  • кистозная нефробластома;
  • мезобластическая нефрома;
  • некротизированная опухоль Вильмса;
• стандартный гистологический вариант (злокачественность умеренной степени):
  • фокальная анаплазия;
  • мезенхимальная, или стромальная, опухоль;
  • эпителиальная нефробластома;
  • регрессивный, или смешанный, тип;
• с неблагоприятными морфологическими признаками (высокая злокачественность):
  • диффузная неоплазия;
  • светлоклеточная саркома;
  • бластемный тип;
  • фетальная рабдоидная нефробластома.

Определение морфологического строения образования также очень важно для разработки схемы лечения больного.

Видео: нефробластома под микроскопом

Проявления опухоли Вильмса

Нефробластома на первых порах протекает практически бессимптомно. Могут присутствовать признаки, характерные для любой онкологии: повышенная утомляемость, хроническая слабость, плохой аппетит, снижение веса. В крови определяется незначительная анемия и ускорение СОЭ.

У детей часто первым проявлением нефробластомы становится прощупываемая через брюшную стенку патологическая масса. У взрослых опухоль Вильмса проявляется классически.

Таблица — симптомы патологии

Местные проявления	Общие признаки
Боль в животе: приступообразная, тупая, ноющая, различной интенсивности; гематурия, то есть появление крови в моче — от бледно-розового цвета до видимых невооружённым глазом сгустков; нарушения мочеиспускания.	Лихорадка, то есть повышение температуры, чаще до 37,2–37,7оС; анорексия — потеря аппетита, тошнота; быстрая потеря массы тела.

На 2–3 стадиях больной может уже прощупать опухоль самостоятельно. К врачу взрослые пациенты обращаются чаще всего с жалобами на болевые ощущения и резкое похудение. К моменту обнаружения новообразования оно обычно достигает от 10 до 18 см в диаметре.

У детей возникающая болезненность связана с большим размером нефробластомы, когда она уже поражает лимфоузлы, прорастает забрюшинную клетчатку, печень и значительно сдавливает соседние ткани и органы. Крупная опухоль может вызвать признаки непроходимости кишечника, трудности с дыханием из-за давления на средостение и диафрагму. Нарушение почечных функций приводит к повышению кровяного давления (примерно у половины больных).

Присоединившаяся инфекция или некротический распад неоплазии, помимо гематурии, определяют появление в моче большого количества белка и лейкоцитов.

И у малышей, и у взрослых при прощупывании врач определяет подвижный (на первых стадиях) или совершенно статический (на последних стадиях) очень плотный узел. Его поверхность чаще гладкая, реже неоднородная, бугристая.

Как ставят диагноз

При постановке диагноза учитываются данные физикального осмотра, клинической симптоматики, лабораторно-аппаратных исследований. У малышей проводят обследование на наличие отдельных пороков развития и определённых синдромов, которые могут сочетаться с нефробластомой. Проводя опрос больного, онколог особое внимание уделяет семейному анамнезу: выясняет наличие неопластических образований у родственников. Оценивается общее состояние пациента, уточняется расположение нефробластомы и её распространённость. Физикальное обследование заключается в следующих тестах:

• измерение роста и веса пациента;
• пальпация образования через брюшную стенку с оценкой её величины и подвижности;
• измерение артериального давления;
• оценка состояния лимфоузлов и печени;
• осмотр пациента на предмет различных пороков развития.

Лабораторная диагностика:

• Развёрнутый анализ крови, в котором обращают внимание на СОЭ, уровень гемоглобина, количество эритроцитов, лейкоцитарную формулу.
• Общий анализ мочи, в котором учитывается её плотность, количество изменённых эритроцитов (при гематурии), наличие белка и уровень лейкоцитов.
• Коагулограмма — кровь на свёртываемость.
• Биохимия крови с оценкой уровня глюкозы, общего белка, креатинина, мочевины, билирубина, электролитов, ферментов (почечные пробы).
• Дополнительные исследования (предоперационные) — кровь на группу и резус, анализ на сифилис, ВИЧ, вирусные гепатиты С и В.

Из инструментальных методов применяются:

• УЗИ ретроперитонеального (забрюшинного) пространства и органов, расположенных в брюшной полости, позволяющее визуализировать образование, дифференцировать нефробластому с кистой, выявить дочерние опухоли в печени и других внутренних органах, определить протяжённость неопластического тромбоза нижней полой вены.
• КТ (компьютерная томография) забрюшинной области, дающая возможность более точно оценить локализацию и распространённость онкологического процесса, поражение чашечно-лоханочной структуры, состояние регионарных (ближайших) лимфоузлов, метастазы в соседних органах, поражение опухолью сосудов почки и нижней полой вены.
• МРТ (магнитно-резонансная томография) проводится с той же целью, что и КТ, но даёт больше возможностей в дифференцировании распространённости онкопроцесса в прилежащие анатомические структуры и органы.
• Динамическая реносцинтиграфия (радиоизотопный метод исследования) необходима для оценки функциональных возможностей поражённой почки: её способности концентрировать и выводить мочу.
• Экскреторная урография — метод введения рентгеноконтрастного вещества в вену больного с последующим проведением серии снимков для оценки выводящей (лоханочной) системы больной почки.
• Селективная ангиография показана для оценки состояния сосудов в почке и дифференциации диагноза (определяется гиповаскуляризация образования, то есть отсутствие в нём сосудистой сетки).
• Обзорная рентгенография органов грудной клетки проводится для исключения метастатических опухолей в лёгких, выявления смещения средостения и патологического расположения диафрагмы.
• РИД (радиоизотопное исследование) скелетных костей проводится при подозрении на метастазы в костной ткани.
• Биопсия с дальнейшим микроскопическим анализом биоптата для определения морфологических свойств опухоли применяется только при солидном образовании. Процедура проводится с передним доступом для прокола, чтобы имелась возможность иссечь полученный канал при последующей операции.

Видео: нефробластома, выявленная с помощью УЗИ

Опухоль Вильмса в первую очередь следует дифференцировать с забрюшинной нейробластомой (рак симпатической нервной системы). Для этого проводят MIBG-сцинтиграфию, являющуюся специфическим маркёром нейробластомы.

Дифференцировать нефробластому также следует с такими патологиями:

• нефрогенные злокачественные опухоли;
• аденома почки;
• киста почки и поликистоз;
• опухоль надпочечника;
• тромбоз почечной вены;
• гидронефроз.

Лечение опухоли: операция, химиотерапия, облучение

В связи с тем, что опухоль Вильмса встречается у взрослых очень редко, стандартных схем лечения на сегодняшний день не разработано. Большинство онкологов используют схемы, применяемые в педиатрии. Однако клиницисты, основываясь на небогатом опыте наблюдения за взрослыми пациентами с нефробластомой, пришли к выводу, что часто такой подход себя не оправдывает: довольно быстро опухоль даёт рецидив и больной погибает. Это связано с заведомо худшим прогнозом у взрослых по сравнению с маленькими пациентами.

Терапия патологии у больного любого возраста должна быть комбинированной и многокомпонентной. Основой лечения является хирургическое удаление опухоли. Медикаментозное лечение назначается и до операции, и после неё. Так как нефробластома относится к радиочувствительным опухолям, терапия дополняется облучением.

Мнение детских онкологов по поводу применения радиотерапии у малышей неоднозначно — в связи с высоким риском развития отдалённых тяжёлых последствий показания к облучению у детей должны быть ограниченными. Лучевая терапия у маленьких пациентов применяется только при высокой степени злокачественности опухоли не ранее 2 стадии или при 3–4 стадии любой степени злокачественности. У взрослых больных радиотерапия является обязательным компонентом лечения вне зависимости от стадии и гистологического варианта опухоли.

Неоперабельные опухоли высоких стадий требуют назначения паллиативной терапии, то есть применения химиопрепаратов, симптоматических средств для облегчения состояния больного, облучения.

Операция

Как можно раньше больному проводят операцию по удалению поражённой почки. Если детям, особенно на ранних стадиях, стремятся проводить органосохраняющие вмешательства, то для взрослых рекомендуется нефрэктомия, то есть полное удаление почки с опухолью.

Для хирургического доступа используется метод срединной лапаротомии, то есть длинный разрез, через который врачу удобно проводить ревизию брюшной полости. Перед удалением почки с опухолью брюшину, печень, вторую почку и лимфоузлы исследуют на наличие метастатического поражения. Любое подозрительное внутреннее образование иссекается или проводится его биопсия при невозможности резекции, имеющиеся метастазы внутри брюшины или в лёгких удаляются.

После ревизии проводится собственно нефрэктомия с предварительным лигированием (перевязыванием) сосудов. Лигирование проводится с целью профилактики диссеменирования (распространения раковых клеток) через сосуды в случае разрыва опухолевого узла. Вместе с почкой вырезается окружающая клетчатка, может быть удалён надпочечник, если на него распространилась неоплазия, максимально близко к мочевому пузырю иссекается мочеточник.

Весь биоматериал, полученный в процессе операции, передаётся на микроскопическое исследование для уточнения морфологии неоплазии. Исходя из результатов гистологического анализа больному назначается полихимиотерапия.

Фотогалерея: нефробластома — вид под микроскопом и в натуральную величину

В большинстве случаев после проведения радикальной нефрэктомии пациенты нуждаются в регулярном гемодиализе.

Лечение медикаментами

Одной операции для избавления от нефробластомы недостаточно. Обязательно назначаются противоопухолевые средства. Препараты могут быть назначены до операции с целью стабилизации роста образования и уменьшения его в размерах или после неё (адъювантная терапия) для уничтожения оставшихся атипичных клеток, а также профилактики метастазирования и рецидива. Цитостатики, попадая в кровоток, разносятся по всему организму и разрушают раковые клетки. Обычно применяют комбинацию нескольких противоопухолевых средств. Для детей обычно выбирают:

• Дактиномицин (противоопухолевый антибиотик) и Винкристин (алкалоид розового барвинка) на 1–2 стадии;
• Доксорубицин (антрациклиновый антибиотик) в сочетании Циклофосфамидом на 3–4 стадии;
• при высокой степени злокачественности и обширных метастазах дополняют комплекс Этопозидом (цитостатиком, повреждающим ДНК раковых клеток) и Карбоплатином (препаратом платины).

Для взрослых пациентов такие схемы часто не работают, поэтом, как правило, используется комбинация Этопозида с Ифосфамидом, действие которых направлено на повреждение структуры ДНК раковых клеток, и препаратами платины (Карбоплатин). Комплекс применяют на любой стадии нефробластомы с различной степенью злокачественности.

Лечение начинают через 1–2 недели после операции. Длительность курса всегда индивидуальна и может составлять от 2 до 10 месяцев. Назначаются несколько циклов с 3-недельными перерывами.

Фотогалерея: противоопухолевые препараты для лечения нефробластомы у взрослых и детей

Химиопрепараты обладают токсическим действием и имеют множество побочных эффектов. Переносимость средств индивидуальна, так же как и длительность сохранения побочного действия.

Близкие знакомые, столкнувшиеся с тяжёлым диагнозом, делились своими трудностями. Химиотерапия, применяемая для лечения их сына, вызывала множество неприятных симптомов, основными из которых были очень сильная слабость и постоянная тошнота. Тяжелее всего было его накормить. При этом питание онкобольного должно быть довольно калорийным, витаминизированным и легко усваиваться. Мать нашла выход из положения: она готовила любимые блюда сына, заменив способ приготовления на более щадящий (вместо жарки — запекание, вместо тушения — приготовление на пару), а вместо некоторых ингредиентов использовала более лёгкие составляющие. Блюда, приготовленные для больного, получающего химиотерапию, должны быть не только вкусными, но и привлекательными визуально, чтобы не отталкивать и не усугублять отвращение к пище.

Противорецидивная химиотерапия требует применения ещё более жёстких схем лечения, что крайне негативно сказывается на костном мозге и системе кроветворения. В таком случае единственным выходом является пересадка костного мозга.

Помимо противоопухолевых, больному назначаются гипотензивные препараты, обезболивающие, противорвотные, а также поддерживающие работу печени и сердца.

Новое слово в уроонкологии — таргетная терапия. Она заключается в воздействии иммунологических препаратов непосредственно на нефробластому. Среди средств, используемых для непосредственного влияния на опухоль, применяют:

• Ингибиторы ангиогенеза, угнетающие образование новых сосудов, которые питают опухоль, и замедляющие деление и рост самих атипичных клеток. Представители: Сорафениб тосулат, Пазопаниб, Сунитиниб малат, Эверолимус, Темсиролимус.
• Моноклональные антитела — иммунные белки, эффективно борющиеся с неоплазией за счёт избирательного связывания с опухолевыми факторами, что предотвращает их стимулирующее действие на рост опухоли. Представитель — Бевацизумаб (Авастин).

Подобная терапия у нас до сих пор не нашла широкого применения и отечественные онкологи предпочитают оперировать традиционными средствами для химиотерапии.

Лучевая терапия

В сочетании с медикаментами после операции больным назначают облучение. Лучевая терапия может применяться локально — на ложе удалённой почки при отсутствии метастазов. Широкое облучение всей брюшной полости требуется на последних стадиях нефробластомы, при двустороннем процессе, наличии метастазов или подозрении на них. Сеансы лучевой терапии обычно назначают через 2–3 недели после удаления опухоли.

Помимо облучения брюшной полости, назначают радиотерапию органов, поражённых метастазами.

Новые методики лечения нефробластомы

Новейшие разработки в области уроонкологии прошли успешное испытание в зарубежных клиниках. Среди них следующие методы:

• Лазерная терапия — уничтожение (выпаривание) нефробластомы лазерным лучом.
• Абляция — избирательная ликвидация опухолевых клеток посредством различных видов энергии без нанесения вреда иммунной системе и окружающим тканям:
  • криоабляция — прицельное уничтожение нефробластомы с помощью критически низких температур; процедура проводится под местной анестезией и представляет собой замораживание опухоли жидким азотом, который поступает в образование через криозонд;
  • транскутанная радиочастотная абляция — разрушение раковых клеток посредством их нагревания высокочастотным электрическим током; процедуру проводят с помощью специальных игл-электродов, введённых в почку под контролем аппарата УЗИ или компьютерного томографа.

Названные методики могут применяться при таких состояниях:

• наличии у больного одной почки;
• малом размере опухоли;
• двустороннем онкопроцессе;
• имеющихся противопоказаниях к радикальной нефрэктомии;
• рецидиве после удаления почки.

Наблюдение после завершения терапии

После того как больной получил весь комплекс лечения, он должен в течение 2 лет наблюдаться у врача:

• проходить УЗИ области поражения и забрюшинного пространства, сдавать кровь и мочу на анализ — ежемесячно на протяжении года, затем 1 раз в квартал в течение следующего года;
• делать КТ брюшной полости и рентгенографию органов грудной клетки ежеквартально в течение первого года, затем 1 раз в полгода на следующий год, после этого ежегодно.

Пациенту могут быть назначены физиотерапевтические процедуры и рекомендовано санаторное лечение в Саках или Моршине, где предлагаются индивидуально разработанные схемы минеральной и грязевой терапии, бальнеолечения (терапии минеральными водами).

Осложнения и последствия заболевания

Нефробластома у взрослых — патология, угрожающая летальным исходом. Опухоль может привести к развитию следующих осложнений:

• высокой гипертензии;
• тяжёлой анемии;
• почечному кровотечению;
• разрыву капсулы нефробластомы;
• присоединению вторичной инфекции и воспалительному процессу;
• тяжёлой почечной недостаточности;
• появлению метастазов в соседних и отдалённых органах.

Негативные последствия лечения неоплазии (химиотерапии и облучения):

• гепатотоксичность, приводящая к нарушению структурно-функциональных функций печени;
• нефротоксичность, вызывающая тяжёлое расстройство работы здоровой почки;
• острая гастроинтерстициальная и гематологическая токсичность, приводящие к нарушениям со стороны желудочно-кишечного тракта и расстройству кроветворения;
• повреждения мягких тканей и костей;
• нарушение сперматогенеза у мужчин и овариального цикла у женщин (как следствие — бесплодие или высокий риск внутриутробной гибели плода);
• уменьшение жизненной ёмкости лёгких;
• кардиомиопатии.

К отдалённым последствиям радиотерапии относят вторичную малигнизацию — развитие лейкемии, гепатокарциномы, лимфомы, саркомы мягких тканей или костей.

Прогноз

В отличие от детей, у взрослых прогноз нефробластомы всегда серьёзный. Клинические наблюдения свидетельствуют о возможности безрецидивного течения после полноценного лечения на протяжении 2–6 лет. Прогноз всегда индивидуален и зависит от стадии патологии, степени злокачественности образования, сопутствующих заболеваний, адекватности терапии.

Известен случай, когда у взрослой пациентки, перенёсшей операцию по удалению нефробластомы и получившей полный курс химиотерапии, рецидив наступил лишь через 8 лет, при этом она в период ремиссии родила здорового ребёнка.

Двухлетняя выживаемость после рецидива нефробластомы у взрослых составляет менее 20%. Без проведения операции по удалению опухоли летальный исход может наступить в течение нескольких месяцев.

Неблагоприятные прогностические факторы:

• высокозлокачественные формы опухоли — саркоматозная и анапластическая;
• пожилой возраст;
• прерывание курса облучения, химиотерапии или противорецидивного лечения.

Нефробластома у взрослых — явление редкое и опасное. Однако специалисты в области онкологии прицельно изучают проблему и разрабатывают новые средства борьбы с коварной патологией. Возможности медицины даже на сегодняшний день позволяют минимизировать последствия болезни и максимально увеличить срок жизни онкологических больных.