Глаза — важный орган, без нормального функционирования которого невозможна полноценная жизнь. Коррекцию зрительных нарушений проводят офтальмологи. Но существуют глазные заболевания, лечением которых одновременно занимаются разные врачи.

Что представляет собой заболевание

Эндокринная офтальмопатия (орбитопатия) — тяжёлая патология, при которой помощь пациенту оказывают эндокринологи и офтальмологи. Болезнь имеет аутоиммунную природу, чаще всего возникает на фоне нарушений со стороны щитовидной железы и представляет собой поражение подкожной клетчатки и мышц, окружающих глазные яблоки. Впервые патология была описана Грейвсом ещё в позапрошлом веке, поэтому её часто именуют офтальмопатией Грейвса. Ещё недавно болезнь считалась симптомом токсического зоба, сопровождающегося повышенной выработкой тиреотропных гормонов и приводящего к тиреотоксикозу. Сейчас эндокринная орбитопатия выделена в самостоятельное заболевание.

По статистике, женщины болеют намного чаще мужчин, причём поражаются люди сорокалетнего или шестидесятилетнего возраста. В медицинской литературе описаны случаи заболевания у детей. Лёгкие формы болезни чаще бывают у молодых людей, для пожилого возраста характерно развитие тяжёлых форм офтальмопатии.

Характерные признаки эндокринной орбитопатии

Орбитопатия Грейвса проявляется характерными признаками и чаще всего возникает на фоне патологий щитовидной железы

В 80–90% случаев болезнь протекает на фоне гормональных дисфункций со стороны щитовидной железы (гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, тиреотоксикоз). При этом проявления со стороны глаз могут развиваться сразу с клиническими симптомами поражения железы, а могут предшествовать им или даже появляться в отдалённом времени (через 5–10 лет после лечения щитовидки). В 6–25% случаев офтальмопатия может возникать на фоне эутиреоза (состояния, при котором щитовидная железа работает правильно и уровень тиреоидных гормонов соответствует норме).

Причины развития болезни

Точные причины возникновения офтальмопатии Грейвса до сих пор неясны. Факторами, которые могут запускать патологию, считаются:

  • инфекции бактериального или вирусного характера;
  • солнечное и радиационное излучение;
  • стрессовые ситуации;
  • табакокурение;
  • отравление солями тяжёлых металлов;
  • аутоиммунные патологии, например, сахарный диабет.

Механизм развития болезни следующий: в результате спонтанных мутаций иммунная система начинает воспринимать клетчатку, расположенную вокруг глазных яблок, как имеющую рецепторы тиреоидных гормонов, и вырабатывает специфические белки — антитела к ним. Последние, попадая в орбитальную (глазничную) клетчатку, вызывают реакцию, которая протекает с выделением особых веществ — цитокинов, стимулирующих выработку гликозаминогликанов, пролиферацию (усиленное деление) фибробластов и синтез коллагена. Гликозаминогликаны способны связывать жидкость, из-за этого развивается отёк и значительное увеличение объёма клетчатки и глазных мышц, что приводит к экзофтальму — выпячиванию глаз. Со временем воспаление затихает, отёк и инфильтрация окологлазничных тканей заменяются рубцовой тканью, при этом пучеглазие переходит в необратимое состояние.

Патогенез эндокринной офтальмопатии — схема

В основе развития клинической картины заболевания лежат сложные аутоиммунные процессы

При гипертиреозе (повышенном уровне гормонов щитовидки) патологический процесс усугубляется. Около 80% больных обращается с проблемой экзофтальма после длительной терапии по поводу гипертиреоза.

Некоторые пациенты заболевают после операции по тотальному удалению щитовидки. При гипотиреозе (пониженной функции железы и недостатке гормонов) механизм развития болезни несколько отличается. В норме гормон трийодтиронин угнетает выработку фибробластами мукополисахаридов (гликозаминогликанов). При нехватке гормона ингибирующий (угнетающий) эффект снижается и фибробласты активизируются.

Врач об офтальмопатии Грейвса

Классификации заболевания

Современная офтальмология оперирует несколькими классификациями патологии в зависимости от клинического течения и силы проявления симптомов.

Классификация по Баранову:

  • 1 степень — экзофтальм (пучеглазие) до 16 мм, отёчность век умеренная, функции конъюнктивы и глазных мышц не нарушены;
  • 2 степень — экзофтальм до 18 мм, сильный отёк конъюнктивы и век, периодическая диплопия (двоение в глазах);
  • 3 степень — экзофтальм до 21 мм, веки полностью не смыкаются, на роговице образуются язвы и эрозии, глаз ограничен в движениях, симптомы атрофии зрительного нерва.

Болезнь может протекать в нескольких формах:

  • тиреотоксический экзофтальм — проявляет себя истинным или ложным пучеглазием без нарушения подвижности глаз, смещением верхнего века кверху (при этом обнажена верхняя часть склеры), тремором (дрожанием) закрытых глаз, при этом зрительные функции никогда не нарушаются;
  • отёчный экзофтальм — характеризуется пучеглазием до 30 мм, сильным отёком тканей, нарушением подвижности глазных яблок, диплопией (двоением в глазах); в зависимости от того, какие структуры задействованы в патологическом процессе, выделяют 3 варианта отёчной формы:
    • липогенный, при котором страдает орбитальная клетчатка;
    • миогенный, когда поражаются глазные мышцы;
    • смешанный, при котором в процесс вовлечены клетчатка и мышцы; миогенная и смешанная формы приводят к резкому ухудшению зрения;
  • эндокринная миопатия — проявляется слабостью глазных мышц, что приводит к диплопии, нарушению движений глазных яблок, косоглазию.

В течении офтальмопатии Грейвса выделяют 3 фазы:

  • воспалительной экссудации;
  • инфильтрации;
  • пролиферации и фиброза.

Симптомы болезни

Проявления заболевания имеют отличия в зависимости от формы и основной патологии, которая спровоцировала офтальмопатию.

Клиника тиреотоксического экзофтальма заключается в выпячивании, чаще незначительном, обоих глаз, увеличении глазной щели, при этом больной может предъявлять жалобы на чувство сухости, песка в глазах, утренние отёки под глазами. Остальные проявления связаны с токсическим действием тиреоидных гормонов (нарушение сна, тревожность, перемены настроения, головные боли, сердцебиение). Страдают, как правило, женщины.

Тиреотоксический экзофтальм

Тиреотоксический экзофтальм проявляется выпячиванием глаз без нарушения зрительных функций

При отёчном экзофтальме поражаются оба глаза, часто в разное время — сначала один, через некоторое время второй. В своём развитии эта форма болезни проходит три стадии:

  1. Первая стадия (компенсации) проявляется некоторым опущением верхнего века и незначительными отёками вокруг глаз по утрам, которые в течение дня проходят. Глаза закрываются полностью; пациент жалуется на непостоянные дискомфортные ощущения в глазах, сухость или слезотечение, светобоязнь. Постепенно развивается экзофтальм.
  2. Следующая стадия — субкомпенсаторная. Для неё характерно быстрое нарастание экзофтальма, повышение внутриглазного давления, развитие хемоза (отёка конъюнктивы). Отёк окологлазничных тканей приобретает постоянный характер, симптомы сухости и раздражения глаз также не проходят в течение дня. Больной не может полностью сомкнуть веки, глаза краснеют, так как сосуды склеры расширяются, приобретают извилистость, развивается конъюнктивит. Присоединяются хронические головные боли.
  3. В стадии декомпенсации происходит резкое нарастание симптоматики. Пучеглазие очень выражено, больной не в состоянии закрыть глаза из-за сильного отёка век и окружающей клетчатки. Движения глазных яблок резко ограничены и болезненны. Постепенно развивается отёк зрительного нерва, на роговице образуются эрозии и язвы. Больной страдает от резкого ухудшения зрения, диплопии. Если он не получает лечения, то эта стадия может завершиться фиброзом (рубцеванием) глазничных тканей и снижением зрения вплоть до его потери.
Отёчный экзофтальм

Отёчный экзофтальм грозит развитием тяжёлых осложнений вплоть до потери зрения

На фоне гипотиреоза (иногда после оперативного удаления тиреоидной железы) или эутиреоза возникает эндокринная миопатия. Эта форма болезни чаще поражает мужчин, имеет двусторонний характер и тенденцию к быстрому развитию. Острая фаза инфильтрации очень короткая и окологлазничные ткани вскоре поражаются фиброзом. С самого начала заболевания больные жалуются на диплопию, которая стремительно нарастает. Отёка обычно при этой форме нет, но быстро развивается пучеглазие, глаза ограничиваются в движениях из-за гипертрофии (утолщения) глазных мышц, значительно снижается острота зрения, возможно появление косоглазия.

Эндокринная миопатия

Эндокринная миопатия может осложниться косоглазием

Диагностика патологии

Для постановки диагноза больной должен пройти офтальмологическое и эндокринологическое обследование.

Эндокринолог назначает пациенту ультразвуковое исследование щитовидки. В случае обнаружения крупных узлов выполняется пункционная биопсия с гистологическим исследованием материала. Для уточнения функциональной способности железы больной сдаёт анализы на тиреоидные гормоны, антитела к её тканям.

Офтальмолог во время обследования пациента преследует цель визуализировать структуры органов зрения и оценить зрительные функции. Для этого проводятся:

  • визометрия (обследование с помощью таблиц);
  • периметрия (исследование границ зрительных полей);
  • оценка двигательных способностей глазных яблок;
  • экзофтальмометрия и измерение угла гипертропии (косоглазия) для определения степени выпячивания и отклонения глазных яблок;
  • офтальмоскопия (изучение глазного дна) для оценки состояния зрительного нерва;
  • биомикроскопия — для определения состояния остальных структур глаза;
  • тонометрия — для измерения внутриглазного давления.

Ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная или компьютерная томография проводятся с целью дифференцирования заболевания с новообразованиями окологлазничной клетчатки.

Снимки МРТ

Для уточнения степени деструктивных процессов в периорбитальных тканях применяют МРТ

Важным этапом диагностики является оценка иммунного статуса больного, с этой целью сдаётся кровь на иммунограмму.

После установки диагноза важно определить клиническую активность заболевания. Для этого используется шкала CAS:

  1. Болезненное давление позади глазных яблок на протяжении последнего месяца.
  2. Болевые ощущения при попытке изменить направление взгляда.
  3. Гиперемия (краснота) век.
  4. Отёчность.
  5. Покраснение слизистой оболочки глаз.
  6. Хемоз — отёк конъюнктивной оболочки.
  7. Отёк карункулы (слёзного мясца).

Активность оценивается в баллах — 1 балл соответствует 1 симптому. Общая оценка может быть от 0 (неактивная фаза) до 7 (выраженная). Заболевание считается активным при оценке выше 4 баллов.

Дифференциальный диагноз

Патологию следует отличать от других заболеваний — новообразований (особенно при поражении офтальмопатией одного глаза), псевдоэкзофтальма при высокой степени миопии, нейропатии зрительного нерва, возникшей по другим причинам, флегмоны глазницы, миастении.

Лечение

Врачебная тактика зависит от степени нарушений со стороны щитовидной железы, формы и активности болезни. Основные цели терапии:

  • увлажнение слизистой оболочки глаза;
  • профилактика кератопатии (патологических изменений роговицы);
  • нормализация внутриглазного давления;
  • ликвидация или, по крайней мере, стабилизация деструктивных внутриглазных процессов;
  • сохранение зрения.

Независимо от формы патологии больному даются общие рекомендации:

  • обязательное прекращение активного и пассивного курения, так как табачный дым является доказанным триггером (провоцирующим фактором) развития эндокринной офтальмопатии;
  • использование симптоматических наружных средств: капель и гелей для увлажнения слизистой оболочки глаз;
  • ношение затемнённых очков;
  • нормализация функции тиреоидной железы.

Тесная связь с табакокурением — это особенность офтальмопатии Грейвса. У больных, имеющих вредную привычку, проявления патологии более выражены по сравнению с пациентами, ведущими в общем здоровый образ жизни. Риск развития осложнений у курящих выше почти в пять раз.

Человек курит сигарету

Курение повышает риск развития осложнений офтальмопатии в несколько раз

Консервативное лечение

Коррекция функций щитовидной железы проводится эндокринологом: при гипертиреозе назначают тиреостатики, при гипотериозе — тироксин. Если медикаментозная терапия не имеет должного эффекта, то больному предлагают операцию по удалению участка или всей железы.

Обязательным компонентом лечения является применение стероидов. Чаще всего больному назначается по индивидуальной схеме Метилпреднизолон, Метимпред, Дипроспан, Кеналог. Глюкокортикоиды оказывают противоотёчное, противовоспалительное и подавляющее иммунитет действие.

При угрозе потери зрения больному назначают пульс-терапию преднизолоном или метилпреднизолоном. Такое лечение заключается во внутривенном введении в течение 3 дней сверхвысоких доз препарата. Начиная с 4 суток пациента переводят на приём таблетированной формы лекарства с постепенным снижением дозы. Одновременно проводится сопроводительное симптоматическое лечение. Пульс-терапия имеет противопоказания: острые инфекционные заболевания, тяжёлые нарушения функции почек и печени, глаукома, повышенное артериальное давление, диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Преднизолон

Пульс-терапия преднизолоном признана эффективным методом лечения эндокринной офтальмопатии

Помимо внутримышечного и перорального (внутреннего) применения гормональных препаратов, широко применяется методика ретробульбарного введения. Однако, зарубежные клиники отказываются от такого метода в связи с его большой травматичностью и высоким риском развития осложнений в виде образования рубцов в местах инъекций.

Альтернативой стероидам является иммунодепрессант Циклоспорин, который назначается как отдельно, так и в комбинации со стероидами. Помимо гормонов, в тяжёлых случаях применяют рентгеновское облучение орбит (часто в комбинации). Больному также могут назначить гемосорбцию, плазмаферез, криофарез, которые значительно снижают воспалительные изменения.

В составе симптоматической терапии больному подбирают препараты для нормализации обменных процессов и нервно-мышечной передачи — Актовегин, Тауфон, Аевит, Флебодиа 600, Прозерин.

Для увлажнения слизистой оболочки глаз применяют искусственную слезу, увлажняющие капли, мази и гели: Карбомер, Офтагель, Видисик, Корнерегель. С целью профилактики кератита (воспаления роговицы) назначаются капли с глюкозой, витаминами В2, С. При конъюнктивите необходимы антибактериальные капли (Левомицетин, Офлоксацин), Альбуцид, фурациллин.

Искусственная слеза

Для увлажнения роговица больному обязательно выписываются специальные средства, такие как искусственная слеза

Из физиотерапевтических методов применяют магнитотерапию на область орбит, электрофорез с алоэ, лидазой, трипсином, гидрокортизоном, гиалуронидазой.

Оперативное вмешательство

В тяжёлых случаях больному может быть назначено хирургическое лечение. Операцию проводят в стадии стихания острого воспаления или в стадии рубцевания. При офтальмопатии Грейвса могут применяться различные варианты хирургического вмешательства: декомпрессия орбиты, операции на веках или на глазодвигательных мышцах. Иногда последовательно проводят несколько оперативных вмешательств:

  • Декомпрессия необходима при выраженном экзофтальме, нейропатии зрительного нерва, кератите. Вмешательство преследует цель увеличения объёма глазницы, при этом иссекается одна или несколько её стенок, а также удаляется ретробульбарная (расположенная за глазницей) клетчатка.
  • Операцию на глазных мышцах делают при развитии паралитического косоглазия и непроходящей диплопии.
  • Операции на веках могут проводиться различными методами и зависят от характера нарушения, среди которых могут быть: ретракция (уменьшение века за счёт сокращения), заворот века, поражение слёзной железы, лагофтальм (несмыкание век). Для удлинения верхнего века проводится операция на леваторе (мышце-поднимателе).
  • Блефаропластика часто является заключительным этапом хирургического лечения.

Возможными осложнениями операции могут быть снижение или потеря зрения, кровотечение, диплопия, нарушение симметрии век и глазных яблок, потеря чувствительности в области вмешательства, синусит.

Видео: офтальмолог о хирургическом лечении заболевания

Применение народных методов

Эндокринная офтальмопатия не поддаётся лечению народными средствами. Терапия всегда проводится в рамках традиционной медицины. Траволечение может принести некоторую пользу в плане нормализации эутиреоидного статуса. Именно с этой целью можно использовать некоторые рецепты народной медицины.

При гипотиреозе можно применять следующие средства.

Сбор из плодов рябины, корня девясила, травы зверобоя и почек берёзы:

  1. Сырьё взять в равных частях — по 1 большой ложке.
  2. Залить кипятком, прокипятить 5 минут, желательно на водяной бане.
  3. Настоять не менее 6 часов. Принимать за полчаса до еды трижды в день по 50 мл или 3 столовые ложки.

Сбор из будры, рябинового цвета, листьев земляники, чабреца и мокрицы:

  1. Смешать травы в одинаковых пропорциях.
  2. Одну большую ложку сбора залить стаканом крутого кипятка, настоять в течение получаса.
  3. Принимать лекарство по 100 г утром до завтрака.

Сбор с крапивой, корнем элеутерококка и одуванчика, дурнишником и семенами морковника:

  1. Сырьё необходимо взять в одинаковых частях.
  2. Две столовые ложки сбора залить водой в объёме 500 мл, прокипятить 7 –10 минут.
  3. Настоять 15–20 минут и процедить.
  4. Принимать отвар по 80 мл 4 раза ежедневно перед едой.

При гипертиреозе эффективны другие травы.

Отвар белой лапчатки:

  1. Корень в количестве 20 г залить стаканом воды, прокипятить на водяной бане 8–10 минут.
  2. Настоять полчаса, процедить.
  3. Принимать по 1 чайной ложке трижды в день за 15–20 минут до еды.

Настойка боярышника:

  1. Ягоды боярышника размять, полстакана сырья залить 70% спиртом (100 мл).
  2. Смесь настаивать в тёмном месте 20 дней, периодически взбалтывать.
  3. Готовую настойку процедить и принимать в дозировке, указанной лечащим врачом.

Настойка пустырника (можно приобрести готовую в аптеке):

  1. Смешать 20 г измельчённого сырья с водкой (100 мл).
  2. Настоять в прохладном тёмном месте 2 недели, отфильтровать.
  3. Принимать по 30 капель 3–4 раза ежедневно.

При тиреотоксикозе полезно пить отвар шиповника и лимонно-медовый напиток: кожуру одного свежего лимона залить литром кипятка, прокипятить и добавить ложку мёда, затем остудить и пить вместо чая.

Фотогалерея: нетрадиционные методы лечения

Другие методики

Для уменьшения отёка больному может быть проведена лимфатическая терапия, которая заключается в последовательном подкожном введении в периорбитальную область Гепарина, Химотрипсина и Лазикса с добавлением Новокаина. Сочетанное действие препаратов усиливает лимфодренаж и уменьшает отёчность.

В настоящее время проводятся клинические исследования новых методов лечения офтальмопатии Грейвса, которые заключаются в применении селена, Ритуксимаба (цитостатика), ингибиторов цитокинов (иммуномодуляторов) — Даклизумаба, Энбрела, Ремикейда.

Есть методы терапии, которые, не являясь основными, могут значительно улучшить состояние больного офтальмопатией. Например, Пентоксифиллин и Никотинамид, Октреотид, Ланреотид, Циамексон, иммуноглобулины. Эти препараты помогают стабилизировать состояние больного и снизить выраженность симптоматики (отёки, экзофтальм, инфильтрацию тканей).

Прогноз лечения и возможные осложнения заболевания

Прогноз напрямую зависит о времени начатого лечения. Если адекватная терапия была проведена на ранних стадиях, вполне можно добиться длительной ремиссии и избежать необратимых последствий. Согласно статистике, около 30% больных испытывают улучшение, у 60–70% пациентов процесс стабилизируется. После проведения курса лечения больного ставят на диспансерный учёт у офтальмолога и эндокринолога с обязательным контролем через 6 месяцев.

Несвоевременно начатая и неправильная терапия может привести к осложнениям:

  • снижению остроты зрения;
  • отёку зрительного нерва и слепоте;
  • косоглазию;
  • тяжёлым кератопатиям (язвам, эрозиям, прободению роговицы).

Профилактика болезни

Специфической профилактики заболевания не существует. К превентивным мерам можно отнести:

  • своевременную диагностику и полное лечение нарушений со стороны щитовидной железы;
  • незамедлительное обращение к окулисту при появлении проблем со зрением — двоения в глазах, снижения остроты зрения, пучеглазия, покраснения и болезненности глаз;
  • ведение здорового образа жизни — обязательный отказ от табакокурения и укрепление иммунитета.
Осмотр у офтальмолога

Своевременное обращение к офтальмологу — залог успешного лечения эндокринной офтальмопатии

Отзывы

Насчёт операции подсказать не могу, т.к. никто не предлагал из врачей. Но могу поделиться опытом пульс-терапии. Многим помогает. Так вот, месяц назад легла в больницу. Мне провели обследование, я сдала все анализы. И эндокринолог назначила мне Метилпреднизолон (синтетические гормональные глюкокортикостероиды) в дозе 1000 мг 3 дня подряд без снижения дозы. Потом выписали. Прошел месяц, глаза если и улучшились, то совсем незаметно 🙁 Я очень расстороена, т.к. сильно надеялась на результат. Но доктор сказала, что главная цель — не допустить ухудшения офтальмопатии. Вчера получила результаты анализов на гормоны (ТТГ и Т4), оба в норме, т.е. и наличие эутиреоза мне не помогает.

Гость

http://www.woman.ru/health/medley7/thread/4193425/

Три года лечил ЩЖ — удалил — получил прогрессирующую аутоиммунную офтальмопатию: быстро (за последний год на 4 ед.) садится зрение. Никто пока не посоветовал каким образом спасаться от будущей слепоты. Все кивают друг на друга: иммунологи/зндокринологи/офтальмологи, что в Гомельском центре, что у нас в Гродно, что в Минске, что в Москве. Единственно сходятся в одном, что надо восстановить мою иммунную систему, но как — никто ничего вразумительного не советует.

Прусаков Виктор

http://www.endocrinolog.by/forums/topic/20-эндокринная-офтальмопатия/

Но самое главное — далеко не всегда офтальмопатию надо так энергично лечить. Самое важное — строго компенсировать нарушение деятельности щитовидной железы (ни гипо — ни гипер! Жёсткий медикаментозный контроль). Не курить. Использовать возвышенное положение головы при сне, капли в глаза по типу искусственная слеза (главное — стерильность). К сожалению, лечение офтальмопатии в нашей стране (я имею в виду Россию) далеко не всегда на высоте. Её лечить трудно везде, но у нас глупостей порой делают больше. Так, в мире уже лет десять как отказались от ретробульбарного введения глюкокортикоидов… а у нас свой путь…

Melnichenko

http://www.forum.nedug.ru/threads/325781-Эндокринная-офтальмопатия#.WZ7W3DezqUu

Эндокринную офтальмопатии по современным представлениям не лечат уколами дексаметазона, и даже более длительными препаратами. Необходимо тщательное лечение эндокринологом, в обязательном порядке прекратить курить (если курите) и только в динамике решить — необходима пульс-терапия в/венно стрероидами или может дополнительно перорально. Консультируйтесь в центральных учреждениях своего региона, потому как заболевание не экстренное, но при недостаточном лечении и контроле приводящее к серьёзным проблемам.

notonlylens

http://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=1335

Операцию по удалению части ЩЖ сделали ровно 2 года назад. Операция прошла успешно, в первые полгода состояние было относительно неплохим, анализы в норме — впервые за почти 10 лет! Но по прошествии 2 лет после проведения операции никаких значительных улучшений я, к сожалению, не наблюдаю. Щитовидка немного увеличена, т.е. заметна глазу и на ощупь плотная. Вес после операции увеличился, но держится более или менее стабильно. Что касается глаз — то тут вообще отдельная грустная история. Экзофтальм появился сразу же, но стабильного хорошего состояния не было, наверное, никогда, как и общего состояния, то лучше, то хуже. Сначала был больше правый глаз, теперь левый. Кололи под глаза и дексаметазон, и дицинон и еще кучу всего. Помогают только иммуномодуляторы. Последние из них — полиоксидоний в/м и вобэнзим. Могу отметить, что иммуномодуляторы дают какой-то эффект, но крайне небольшой и еще более недолговременный, глаза «садятся» на пару миллиметров, но на несколько месяцев.

Gallina

http://www.forum.nedug.ru/threads/370073-ДТЗ-или-АИТ-эндокринная-офтальмопатия-помогите-пожалуйста!#.WZ7V_jezqUv

Эндокринная офтальмопатия — серьёзное нарушение, требующее основательного и грамотного подхода к лечению. Раннее обращение к врачу — залог того, что удастся избежать осложнений и необратимых последствий заболевания.