Хронический пиелонефрит: причины и симптомы

Хронический пиелонефрит — продолжение острой инфекции почек, которая почти всегда встречается у пациентов с серьёзными анатомическими аномалиями или иммунологическими предпосылками. Симптомы могут включать лихорадку, недомогание и боль в боку. Однако нередко болезнь протекает скрыто (латентно), а человек даже не догадывается об опасном воспалительном процессе, который в запущенных случаях грозит таким тяжёлым осложнением, как почечная недостаточность.

Что такое хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит — это воспаление и фиброз, возникающие в тканях почки под влиянием рецидивирующей или постоянной инфекции, пузырно-мочеточникового рефлюкса или других препятствий функционированию мочевых путей. Диагностика хронического почечного воспаления производится на основе исследований визуальных изображений, полученных при ультразвуковом или КТ-сканировании.

Фиброз тканей — результат длительного хронического воспаления в почке

Бактериальные возбудители заболевания представлены следующими видами микроорганизмов:

• кишечная палочка;
• синегнойная палочка;
• протей;
• клебсиелла;
• энтерококки;
• стафилококки;
• смешанная флора — различные сочетания указанных разновидностей бактерий (микробные ассоциации).

Кишечная палочка — основной возбудитель пиелонефрита (61% случаев)

Инфекция находит разные пути проникновения в орган. Бактерии попадают в почку через кровеносное русло и лимфатическую систему — гематогенный путь. У девочек и женщин разных возрастов более распространён восходящий, или уриногенный, способ проникновения микроорганизмов, которые переносятся со стороны заднего прохода и преддверия влагалища внутрь короткого мочеиспускательного канала. Затем, при благоприятных условиях, укрепляются в мочевом пузыре, с помощью механизмов приспособления добираясь до мочеточника и почки.

Причины и факторы

Предрасполагающими факторами развития пиелонефрита, в частности, хронического, являются:

• пол пациента — женщины молодого и среднего возраста болеют чаще мужчин ровесников;
• сексуальная активность — большее количество сексуальных контактов подразумевает разнообразие флоры, в том числе и патогенной;
• беременность — из-за гормональной и анатомической перестройки может возникать повышение внутрипочечного давления, сбои иммунных реакций;
  

  Беременные женщины часто страдают воспалением почки — это гестационный пиелонефрит

• наследственность — склонность к процессам рубцевания в ответ на воспаление;
• бактериальная вирулентность — некоторые микроорганизмы обладают особо высокой степенью заразности и развитыми механизмами внедрения и приспособления к питательной для них среде мочеполовой системы;
• нарушенная иннервация мочевого пузыря (нейрогенный пузырь) — обычно связана с травмами и аномалиями нижнего отдела позвоночника, вызывает различные нарушения мочеиспускания: отсутствие позывов, его задержка, неполное опорожнение пузыря.
  

  Нейрогенный пузырь способствует развитию инфекции

• анатомические аномалии развития — сюда относят пузырно-мочеточниковый рефлюкс, аномалии внутристеночной части мочеточника, неправильное развитие паренхимы почки;
• общий упадок защитных сил организма — возможен по причине хронических заболеваний любой из систем, постоянных стрессов, авитаминоза;
• болезни, связанные с обменом веществ: сахарный диабет, подагра, нефрокальциноз (из-за нарушения кальциевого обмена по разным причинам);
• частые запоры, каловые камни — переполненный кишечник создаёт повышенное давление внутри мочевой системы, вызывая застой мочи и развитие инфекционного процесса;
• постоянные очаги инфекции в разных частях организма, которые продолжительное время не санируются.
  

  Регулярная санация очагов инфекции у стоматолога снизит риск хронического пиелонефрита

• частый приём обезболивающих лекарств (Фенацетина и содержащих его препаратов: Аскофен, Фенальгин, Седалгин, Цитрамон).

Не все вышеуказанные факторы в равной степени могут провоцировать развитие пиелонефрита. Иногда это наиболее неудачные сочетания нескольких безобидных причин. Но существуют действительно опасные состояния, на которые необходимо обращать особое внимание.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Хроническому пиелонефриту сопутствует процесс рубцевания — замены активных, или рабочих, клеток бесполезной, с функциональной точки зрения, фиброзной тканью. Такая потеря клеточных ресурсов может в конечном счёте обернуться хронической почечной недостаточностью. Так, при рефлюксной патологии считается, что внутренний заброс заражённой мочи способствует появлению почечной травмы, которая заживает с образованием рубца. Инфекция без рефлюкса менее травмоопасна.

Пузырно-мочеточниковому рефлюксу (ПМР) подвержены в основном пациенты с отклонениями в анатомическом строении, чаще всего дети раннего возраста. Рефлюкс мочи, или частичный обратный её ток во время акта мочеиспускания — являет собой врождённое состояние, которое возникает в результате несостоятельности мочеточникового клапана или недоразвитости мочеточника. В некоторых случаях шрамы могут образовываться внутриутробно у пациентов с почечной недоразвитостью и сопутствующими нарушениями кровоснабжения органа.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — распространённая причина хронического пиелонефрита с фиброзом

ПМР присутствует у трети малышей с симптомами инфекций мочевыводящих путей (ИМП) и практически у всех детей с почечным фиброзом.

ПМР также может возникать у людей в случаях с вялым мочевым пузырём, обусловленным травмой позвоночника, а конкретно — спинного мозга. Существует всего 5 степеней рефлюкса, которые зависят от мощности обратного заброса мочи. Диагноз почечно-мочеточникового рефлюкса часто устанавливается на основании данных радиоизотопного исследования, полученных во время оценки рецидивирующей инфекции мочевых путей у маленьких детей. В целом же, почечная дисплазия (нарушение структуры органа) может вытекать из обструкции и возникать у людей любого возраста также, как и рубцевание тканей.

Иногда врождённый почечно-мочеточниковый рефлюкс может самостоятельно пройти у ребёнка в результате нормального роста примерно к 6 годам. В других случаях лечение будет состоять в эндоскопической операции — антирефлюксной пластике мочевых путей.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — видео

Мутировавшие формы бактерий (L-формы, протопласты)

Неотъемлемой частью лечения любого пиелонефрита является приём антибактериальных препаратов, действие которых приводит к гибели (бактерицидные препараты) или утрате вредоносными микроорганизмами возможности размножения (бактериостатики). Приём антибиотиков требует соблюдения чётких схем, включающих определённый временной период и корректную дозировку. Если пренебречь указаниями врача, то эффект от хаотического употребления лекарств может быть прямо противоположным ожидаемому.

Бактерии, утратившие клеточную стенку, поддерживают хроническую инфекцию

Бактерии, против которых борется лекарство, успеют развить к нему так называемую резистентность, или устойчивость. В результате мутаций уже появились такие причудливые виды, как L-формы бактерий и протопласты. Это патогенные микроорганизмы, которые в процессе приспособления к антибиотикам утратили полностью или частично свою оболочку — клеточную стенку. Новая структура позволяет им быть нечувствительными к антибактериальным средствам, другими словами — в таком виде для лекарств они неуязвимы. Одновременно они теряют способность к размножению, но не погибают, а продолжают жить в организме до наступления «лучших времён». В то время как пациент по внешним признакам и согласно анализам считается здоровым, прекращая лечение, некоторые виды бактерий L-формы, оставшиеся внутри органа, со временем способны восстанавливать свою оболочку, как и способность к инфицированию и делению. Таким образом, непрекращающийся, хоть и временно скрытый, воспалительный процесс может вспыхивать с новой силой, что называется рецидивом.

Низкий иммунный статус и хронические инфекции

Неоднократно возобновляться заболевание может также по причине сниженной иммунной реакции. Различные хронические очаги инфекции как вне мочевыделительной системы, так и внутри её, ослабляют защитные силы организма. Причины тому бывают разные, например, это заболевания, не связанные напрямую с почками:

• кариес и гингивит (болезнь дёсен);
• хронический тонзиллит (воспаление миндалин);
  

  Хронический тонзиллит — постоянный очаг инфекции, «бьющий» по почкам

• воспаление носоглотки и околоносовых пазух (гайморит, фронтит, синусит);
• мастит (у женщин);
• остеомиелит — гнойный некроз кости.

Данные инфекции вызывают длительный процесс аутоиммунного воспаления. Механизм его таков, что токсины, вырабатываемые патогенными микроорганизмами, провоцируют иммунную реакцию в виде белковых комплексов, уничтожающих собственные здоровые клетки почек.

Ещё больше влияют на предрасположенность к инфекции и ускоряют её развитие заболевания почек и мочевыводящей системы, такие как:

• гломерулонефрит — инфекционное, морфологическое или иное поражение почечных клубочков, имеющее аутоиммунную основу;
• хронический интерстициальный нефрит — поражение межуточной ткани и канальцев почки в результате вирусной инфекции, приёма некоторых лекарств (мочегонных, антибиотиков);
• почечнокаменная болезнь.
  

  Камни в почке затрудняют отток мочи, провоцируя инфекцию из-за застоя

В этих случаях мочевыделительная система изначально ослаблена действием негативных факторов. Любое «наложение» дополнительной инфекции приведёт к быстрому прогрессированию негативных процессов.

Симптомы и признаки заболевания

Симптомы и признаки хронического пиелонефрита часто расплывчаты и непоследовательны. Некоторые пациенты страдают:

• лихорадкой;
• болями в боку или брюшной полости;
• недомоганием или анорексией.

В боку обычно можно пальпировать одностороннее образование. Но процесс также может протекать скрыто, без внешних проявлений, и даже сам больной иногда не догадывается о своей проблеме на стадии латентного течения пиелонефрита. Бывает, что человека беспокоит дискомфорт при мочеиспускании, сниженная работоспособность. Нередко обнаруживается лейкоцитурия при профилактической или плановой сдаче анализов мочи — выше 10 ед. в поле зрения.

У некоторых людей имеют место более явные симптомы, которые могут возникать в комплексе или по отдельности:

• признаки общей интоксикации: тошнота, рвота;
• плохой аппетит и повышенная утомляемость, синяки под глазами;
• дискомфорт, тянущие боли в поясничной области (со стороны больной почки);
  

  Тянущие и болезненные ощущения в пояснице требуют проверки почек

• ощущение познабливания, усиливающееся к вечеру;
• отёки на лице, под глазами — лёгкой степени (сильные отёки нехарактерны для пиелонефрита);
• мигрень и сонливость;
• бактериурия в моче (необязательно) — аномальное присутствие бактерий в моче, которая в норме должна быть стерильной;
• положительный симптом Пастернацкого — когда лёгкое поколачивание ребром ладони по области почек доставляет неприятные ощущения;
  

  Симптом Пастернацкого — положительный при пиелонефрите

• субфебрильная температура.

В зависимости от индивидуальной реакции на инфекционный процесс, могут присутствовать и такие признаки:

• неприятные ощущения при опорожнении мочевого пузыря: жжение, боль;
• пересыхание слизистой рта, жажда;
• мраморность кожи, сухость и зуд на её поверхности;
• анемия;
• артериальная гипертензия (в частности, высокий показатель нижнего давления — более 100 единиц).

Рентгенологические обследования — КТ, рентген (в том числе и контрастный) — также покажут видимые изменения:

• искажение размера, формы и контура;
  

  Деформация почки внутри и снаружи — признак инфекционного воспаления

• «сплюснутость» на полюсах почки (симптом Ходсона);
• деформация внутренних структур (чашечек и лоханок);
• функциональные изменения (проявятся благодаря контрастному веществу).

Проходя очередное плановое обследование, человек может с удивлением узнать неприятные новости о состоянии мочевыделительной системы, ранее не подозревая неладного.

Классификация хронического пиелонефрита

В научной литературе существует большое количество различных классификаций хронического пиелонефрита. Наиболее полно признаки патогенеза, течение болезни, физиологическое состояние почек учитывает классификация, разработанная А. Я. Питель с С. Д. Голигорским (1961).

Хронический пиелонефрит чаще бывает вторичным, как видно из схемы классификации заболевания

К сожалению, значительная сложность классификации не позволяет широко применять её в повседневной клинической практике. Другие же классификации, по существу простые, имеют серьёзные недостатки.

Итак, согласно классификации, предложенной в 1961 году, микробиологический и воспалительный процесс в почечной ткани, который не связан с анатомическими аномалиями мочевой системы врождённого или приобретённого характера определяют термином «первичный пиелонефрит», его ещё называют неосложнённым, или необструктивным. Все другие случаи заболевания относятся к вторичному пиелонефриту, или обструктивному — отягощённому предшествующими патологическими факторами. Именно ко вторичным чаще всего относится хроническое течение заболевания.

Ставить диагноз «первичный пиелонефрит» врачи рекомендуют только в тех случаях, когда современная клиническая лаборатория, рентгеновский радиоизотоп и морфологические исследования не позволяют выявить анатомические, морфологические и ферментативные аномалии мочевыделительной системы.

Ход процесса может быть:

• скрытым;
• волнообразным (рецидивирующим);
• острым.

Фазы по степени активности воспалительного процесса делят на такие:

1. Активная — делится на три стадии:
   • 1 стадия: происходит лейкоцитарная инфильтрация (скопление лейкоцитов) почечной ткани;
   • 2 стадия: для неё характерны рубцово-склеротические изменения;
   • 3 стадия: происходит полная замена функциональных клеток фиброзной тканью, почка сморщивается и перестаёт работать.
2. Неактивная (латентная) — скрытое воспаление.
3. Ремиссия — полное отсутствие клинических симптомов, по сути, выздоровление.

Предложенная классификация носит скорее чисто теоретический и условный характер. Фактически же степени активности хронического процесса и показатель почечной недостаточности не определяются чёткой границей. Хорошо известно, что степень поражения устанавливается радиологом в целом субъективно.

По распространённости хронический пиелонефрит бывает:

1. Односторонним — наиболее частый вариант при этом заболевании, означает, что поражена только одна почка:
   • левосторонний — воспаление в почке слева;
   • правосторонний — встречается у женщин чаще, чем левосторонний, связано это с варикозным расширением правой яичниковой вены, которая расположена с правым мочеточником в одном «футляре».
2. Двусторонним — редко воспаляются обе почки, как правило, процесс в этом случае асимметричен (неравномерно разбросаны очаги).

В зависимости от того слева или справа развилась инфекция, с той стороны и будет проявлять себя симптом Пастернацкого, о котором упоминалось выше. Изредка, когда воспалена одна почка, болезненность может иррадировать («отдавать») в поясницу целиком. В этом случае уже только инструментальный метод функционального обследования точно определит диагноз.

Форма пиелонефрита и функция почек: таблица

Причины хронического пиелонефрита: видео

Хронический пиелонефрит обычно поражает пациентов, предрасположенных к рефлюксу мочевого пузыря в почечные лоханки. Подозрения на патологию также возникают относительно пациентов, перенёсших острую форму болезни и её рецидив. Таким людям следует быть особо внимательными к возможным симптомам нездоровья мочевой системы. Но диагноз также часто ставят на основании случайных находок во время плановой диспансеризации: по результатам рентгенологической визуализации или анализов.

Похожие записи:

Пиелонефрит: истоки и причины воспаления почек

Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит: как не ошибиться в диагнозе