Пароксизмальные аритмии очень часто  возникают при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Желудочковая и  наджелудочковая тахикардия, мерцательная аритмия и трепетание предсердий, желудочковая тахикардия могут  спровоцировать развитие  серьёзного осложнения, которое  приведёт  к ухудшению общего самочувствия или к летальному исходу через аритмогенный шок и острую коронарную недостаточность. Такие пациенты  должны госпитализироваться в профильный стационар и уже там оказываться  специализированная полноценная медицинская помощь.

Лечить  аритмии сердца не так просто, потому что и антиаритмогенная терапия может приводить к осложнениям.

Чтобы правильно остановить приступ аритмии, необходима его точная идентификация. Это возможно при наличии электрокардиографа и  глубоких  знаний врача. Несмотря на опыт   диагностика  аритмий на догоспитальном этапе может   быть затруднительной, так как желудочковую  тахикардию  можно спутать с  суправентрикулярной тахикардией с наличием аберрантных  желудочковых комплексов.  Порой единственным методом   точной диагностики аритмии становится  чреспищеводная ЭКГ.

Для того, чтобы назначить лечение, нужно знать характер основного заболевания пациента, факторы, способствующие появлению приступов  аритмии. К примеру, у пациента с  ишемической болезнью сердца (ИБС)  для  устранения приступов  аритмии используется верапамил или же пропранолол, потому что они  обладают ещё и антиангинальным эффектом, ведь при ИБС  непременно возникают ишемические   изменения миокарда. Если это пациент с сердечной недостаточностью, целесообразным будет назначение дигоксина или амиодарона. Аритмии, которые развились на фоне  нарушенного электролитного баланса используется  Магнерот, содержащий оротат магния.  Данный препарат не   усугубляет  ацидоз в клетке и используется  по 2 таблетки  3 раза в день в течение 1 недели, а затем по 1 таблетке  3 раза в день в течение ещё 4-5 недель.

Как выбирать антиаритмические препараты?

При выборе лекарственного средства для купирования аритмии часто прибегают к  результатам прошлого лечения, к тому, какие  лекарства использовались в  момент прошлого приступа болезни,  как относился сам пациент к назначенной терапии. Эти данные  тщательно оцениваются, сопоставляются и только потом выбирается препарат.алгоритм купирования пароксизмов

Антиаритмическая  терапия может привести и  к отрицательным последствиям. Так, например, в 3,5% случаев при оказании неотложной помощи  возникают  жизнеугрожающие состояния. Именно в связи с этим нужно   хорошо подумать над тем, стоит ли  купировать приступ аритмии на догоспитальном этапе или же необходимо повременить и доставить пациента в стационар.

Показания  для купирования приступа на  этапе догоспитальной помощи

  1. При плохой переносимости  пароксизма, стабильной гемодинамике, высокой  вероятности купировании приступа и  отсутствие нужды в госпитализации после восстановления ритма;
  2. При тяжёлых гемодинамических нарушениях, высоком риске развития  фибрилляции  желудочков, невозможности транспортировки пациента из-за риска  прогрессирования неотложного состояния;

Во втором случае можно использовать электроимпульсную терапию.

Пароксизмальная  наджелудочковая тахикардия

Этот термин собрал под собой  несколько патологических состояний.  Наиболее часто встречаются ортодромная тахикардия, атриовентрикулярная реципрокная  тахикардия и  предсердная реципрокная.  Тактика  восстановления ритма при этих видах аритмий различается.

Если  возникали ортодромная и атриовентрикулярная реципрокная тахикардии, сначала используются вагусные пробы, или методы  восстановления ритма. Врач просит пациента  потужиться на высоте вдоха. Также  используется массаж каротидного синуса или   опускание лица пациента в  таз  с холодной водой на несколько секунд. Надавливание на глазные яблоки  применять не стоит  во избежание  травмирования и  недостаточной эффективности. При отсутствии положительной реакции  можно ввести  АТФ внутривенно струйно, хотя на данный момент этот препарат используется редко. Применяются  чаще пропранолол, дизопирамид, пропафенон. Если эффекта вновь не наступило   наступает черёд электроимпульсной терапии (ЭИТ).

ЭИТ  является  методом  выбора при купировании атривентрикулярной  тахикардии с гемодинамическими нарушениями тяжёлой степени. При  среднетяжёлых нарушениях гемодинамики  вводят  внутривенно амиодарон или дигоксин. После  улучшения состояния  назначается ЭИТ или  пероральные антиаритмические  препараты в  плановом порядке.

алгоритм лечения пароксизмовУ пациентов с  синдромом слабости синусового узла  для  купирования аритмии  используется  электрокардиостимуляция.

При  синдроме  WPW не стоит применять  верапамил и АТФ с сердечными гликозидами, так как высока вероятность развития  антидромной терапии с широкими  желудочковыми комплексами, которая   непременно переходит в трепетание желудочков.  Для таких случаев   можно использовать амиодарон, новокаинамид после  попытки  восстановить ритм  при помощи вагусных проб. При неэффективности   проводится ЭИТ.

При  возникновении пароксизмов предсердной реципрокной тахикардии используются бета-адреноблокаторы, верапамил, дигоксин, амиодарон, ЭИТ.

Пароксизмальное  мерцание предсердий

Данный термин  описывает состояние,   длящееся не более  недели с возможностью самостоятельного купирования.

Достаточно часто такие приступы не вызывают никаких изменений в состоянии пациента, особенно это характерно для нормо- и брадисистолических форм. При развитии данной аритмии нет необходимости экстренного купирования патологического состояния, так как  антиаритмическое лечение может  не только не помочь, но ухудшить состояние. Для планового восстановления ритма используются пероральные препараты, которые постепенно  производят свой положительный эффект.

Синусовый ритм восстанавливается пропафенон, пропранолол, магнерот.  Однако при  нарушении  в работе сердца органического генеза нет показаний для применения пропранолола и пропафенона. Выходом из данной ситуации является амиодарон, который назначается   в дозировке  от 1200 до 1800 мг в сутки или дигоксин в сочетании с магнеротом.

Антиаритмические препараты (новокаинамид, аймалин, нибентан) могут быть назначены внутривенно, если  пациент плохо переносит    тахиаритмию.купирование пароксизмов ЖТ

Противопоказания к  экстренному купированию аритмий

  1. Синдром слабости синусового узла;
  2. Высокий риск развития тромбоэмболий;
  3. Приступы аритмии  длительностью более двух суток;
  4. Хронические расстройства гемодинамики и др.

При этих состояниях лечение направлено на  урежение сердечного ритма,  стабилизацию гемодинамических  изменений, предотвращение тромбоэмболий. 

При  мерцательной  аритмии  в виде постоянной и  персистирующей формы используется верапамил или  дигоксин.

Пароксизмальное трепетание предсердий

Это  одна из нескольких форм  мерцательной аритмии. Только пароксизмы данной формы наиболее стойкие и  резистентные к терапии. Несть правильная и неправильная форма именно этого вида аритмии.  Неправильная  сходна с мерцанием предсердий.  Трепетание предсердий также бывает  двух видов:

  • Классическое, или типичное;
  • Очень быстрое, или  атипичное.

Терапевтическая  тактика зависит от выраженности пароксизмов и  степени нарушения гемодинамики. Данную аритмию пациент ощущает   слабо, даже при   развитии тахисистолии желудочков. Пароксизмы  трепетания предсердий  трудно купируются антиаритмическими препаратами. Поэтому такая терапия  часто и не требуется. Если же пациент плохо переносит  своё патологическое  состояние,  назначается верапамил или  пропранолол, при  нарушении гемодинамики  используют дигоксин.

верапамилПриступы трепетания предсердий стоит  лечить в  плановом порядке   за исключением тех, которые приводят к резким нарушениям гемодинамики.  При этом   показана электроимпульсная терапия.

Для купирования пароксизмов  трепетания предсердий  используются  антиаритмические препараты первого А класса – хинидин, новокаинамид. Эти препараты могут  вызвать парадоксальное учащение ритма, поэтому сначала пользуются верапамилом и бета-адреноблокаторами. Высоко эффективен при трепетании предсердий и нибентан.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Импульсация при этой аритмии идёт ниже  бифуркации  пучка Гиса и  составляет  130-155  в минуту. К этому термину относятся и эпизоды желудочковых  экстрасистол в количестве более 5 подряд.

При  пароксизме более 30 секунд  говорят о стойкой желудочковой тахикардии (ЖТ), а менее 30 секунд нестойкой.  Также  различают  моноформную и полиформную ЖТ, которые выделяются в зависимости от   изменчивости формы и постоянства. Полиморфная ЖТ  может самостоятельно переходить в  трепетание и мерцание  желудочков и быть причиной остановки сердечной деятельности.

При ЖТ всегда должны быть попытки её купирования. Выраженность гемодинамических расстройств определяет тактику купирования ЖТ.

Если  нарушения  тяжёлые, используют ЭИТ. Если   изменения  средней тяжести назначают амиодарон внутривенно по 150 мг в течение 10 минут. После первого введения   будет и второе в дозе  300 мг за 2 часа с последующей  инфузией  в течение  суток до 1800 мг. Струйное введение раствора лидокаина может быть альтернативой амиодарону. Если  артериальное давление  находится на нормальном уровне. Назначается   новокаинамид в дозировке 1000 мг  за  10-20 минут внутривенно на  физиологическом растворе.  При  снижении АД  к новокаинамиду добавляется  мезатон. Нет эффекта – ЭИТ.

Профилактические мероприятия

При наличии частых пароксизмов  наджелудочковых аритмий  начинают проведение профилактических мероприятий. Не применяется это правило к пациентам со злокачественными  новообразованиями,  тяжёлыми приступами аритмий. Когда данная терапия требуется уже при более редких пароксизмах.

При  редких атаках лучше всего использовать разовые  приёмы антиаритмических средств, а не длительно принимать их  профилактически.

Пароксизмы  суправентрикулярных аритмий  можно предупредить приёмами  амиодарона, соталола, пропафенона, этацизина.

Антиаритмические препараты при длительном их использовании  вызывают привыкание, поэтому рекомендуется их   употреблять для профилактики короткими прерывистыми курсами.

Антиаритмическая терапия направлена не только на купирование приступа  аритмии, но и на улучшение прогноза жизни при наличии данной сердечной патологии.