На данный момент в России  определяется тенденция к упрощению выбора оптимального статина для лечения  заболеваний сердца и сосудов в зеркале доказательной медицины.

Что такое доказательная  медицина?

Доказательная медицина это использование достоверных доказательств сознательно и точно при  принятии решения о назначении клинического лечения.  В  терапевтическую практику всегда внедрялись и внедряются новые методы лечения. Многие препараты исследуют и  получают достоверную по ним информацию, которая и  становится основополагающим моментом в их применении. После  старых препаратов приходили новые статины более сильные. Например, из ингибиторов АПФ сначала использовался каптоприл, а затем ему на смену пришли  мощные препараты, такие как  рамиприл, периндоприл, эналаприл. Из препаратов группы блокаторов рецепторов ангиотензина II лозартан был вытеснен кандесартаном и валсартаном. Своих предшественников первого и второго поколения заменил амлодипин. Именно так развивается клиническая фармакология. Конечно же, не стоит думать, что большинство старых препаратов утратили свою актуальность и больше не используются. Это совсем не так. Применение новых и старых лекарственных средств основывается  на соотношение риска и пользы от  них. Многие  слабые препараты вызывают достаточное количество побочных эффектов  из-за высокой дозировки, в  которой они используются, поэтому чаще назначают более мощные лекарственные вещества из-за   возможности  использования малых доз и  развития, тем самым,  редких побочных явлений.

История статинов по канонам доказательной медицины

липопротеин низкой плотностиОсновным направлением доказательной медицины  для статинов является доказательная липидология, которая  изучает  в исследованиях не только роль статинов, но  и роль различных режимов их назначения. Не стоит применять эти результаты для отдельно взятого статина, однако для всех гиполипидемических средств  эти данные отлично подходят. Таким образом, больше доказательная база тех статинов, которые проявили себя эффективнее остальных в  рандомизированных клинических испытаниях.

Из истории статинов  можно вспомнить о симвастатине и правастатине, использование которых практически сведено к нулю. В 1994 году исследования показали снижение смертности у больных людей с ишемической болезнью сердца (ИБС) с начальным уровнем холестерина (ХС) от 5,5 до 8,1 при назначении курса симвастатина в дозировке от 20 до 40 мг в сутки. Симвастатин в Европе в это время используется очень часто и активно.

После симвастатина началось изучение правастатина и стали запускаться исследовательские проекты с целью дать более объективную оценку его действию. Эти исследования проводились   почти у 20 тысяч пациентов  с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и повышенным уровнем холестерина в плазме крови.  По сравнению с плацебо-эффектом  эффективность правастатина оказалась намного выше  при ежедневном применении 40 мг препарата в сутки в течение 5-6  лет. Смертность пациентов снизилась почти на 8%.

При этом активная терапия правастатином  приводила к снижению смертности пациентов от ИБС. Также была отмечена высокая безопасность  правастатина пи длительном использовании.

После всех проведенных исследований статины, а  точнее правастатин  включается в стандартную схему лечения   пациентов с ИБС и у больных с серьёзным риском развития осложнений заболеваний сердца и сосудов.

Другие  статины исследовались немного в других условиях, так как  были некоторые ограничения при выборе кандидатов на участие в  исследованиях  и   при других ситуациях. К этим ситуациям относились  острый коронарный синдром (ОКС), артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД) 2 типа. В частности, были получены данные применения аторвастатина в дозировке 80мг у пациентов с ОКС и 10 мг. Эффективность аторвастатина была  определена не как собственно действие препарата, а   снижением холестерина липопротеинов низкой плотности. При использовании аторвастатина в дозировке  80 мг наблюдались заметные и клинически  значимые побочные эффекты, чем при использовании 10 мг  этого лекарственного средства  в сутки.

Не было выявлено различий между применением дозировки симвастатина в 20 мг и аторвастатина  в 80 мг в  сутки, к тому же снижение смертности также было одинаковым у этих двух препаратов. Что это статины, мы  немного разобрались. Теперь пойдём дальше.

Выбор статина по  степени его безопасности

действие статиновПри использовании аторвастатина в дозе 80 мг наблюдался больший процент отказов (7-10%)  от лечения, чем при использовании его малых дозировок (4-5% отказов).  Однако частота отказов в реальной практике клинициста может быть несколько выше, чем при проводимых исследованиях. Почему? Потому что в клинические испытания не входили пациенты с проблемами  печени,  почек, которые принимали терапию основного заболевания. Эти препараты могли оказывать существенное влияние на фармакокинетику  статинов.

Критерием эффективности аторвастатина является стойкое снижение холестерина  липопротеинов низкой плотности, а не дозировка. Нередко высокие дозировки статинов могут быть намного полезнее малых. Например, это реализуется при ОКС. В  рекомендациях по лечению ОКС от 2011 года  статины включены в основное лечение. Эти рекомендации основываются на результатах конкретных клинических исследований.  Лечение статинами при ОКС осуществляется в течение 1-4 дней после помещения пациента в стационар.  Несмотря на доказательства, мнение  по лечению ОКС  статинами разделяется на несколько подмнений. Преимущества использования статинов на ранних стадиях развития ОКС  доказаны, так как происходит снижение риска развития ишемии  сердечной мышцы. Однако влияния на частоту развития инфаркта миокарда  или инсульта достоверно выявлено не было.

Также существует неоднозначное мнение о том, что  уровень  холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП)  у пациентов с ОКС должен быть ниже 1,8 ммоль/л и  у большинства пациентов можно использовать малые дозировки препарата для получения выраженного эффекта по снижению рисков развития осложнений.  Существуют данные о том, что нет возможности снизить риск развития инфаркта миокарда или инсульта у пациентов с ОКС, применяя препараты статины.

По некоторым клиническим исследованиям видно, что  более эффективным  лекарственным средством по сравнению с аторвастатином является розувастатин, который используется в дозе 40 мг в сутки. Для  рассматривания данного препарата с позиции доказательной медицины должны быть проведены более крупные исследования.

По результатам исследования PROVE–IT было доказано, что аторвастатин в дозе 80 мг в сутки  будет  оказывать отрицательное влияние на печень более мощно, чем 40 мг в сутки правастатина.

При исследовании розувастатина отмечена его лучшая переносимость по сравнению с аторвастатином. Также   эффективность розувастатина в дозировке 20 мг в сутки была на уровне эффективности от применения аторвастатина в ежедневной дозе 80 мг в сутки.

Розувастатин был не только эффективнее, но и безопаснее аторвастатина. Препарат переносился лучше, и частота отказов от лечения составляла при дозе в 20 мг/сут. 3,7% против 9%  отказов  от 80 мг аторвастатина.   Побочные эффекты аторвастатина были значительно чаще, чем  от его конкурента.

Таким образом, розувастатин  эффективнее снижал концентрацию ХС ЛПНП, улучшил  линейку показателей в крови,  приём его проходил с появлением меньшего числа побочных эффектов.  Количество упаковок розувастатина на 2012 год превысило таковые аторвастатина, что  соотносится с большей безопасностью розувастатина.

Новые статины в качестве профилактики и лечения ССЗ

В США в 2009 году был одобрен новый статин питавастатин, который является ещё более мощным, чем все предыдущие. Характеристики нового статина  впечатляют, и  он может использоваться   в низких дозировках от 1 до 4 мг в сутки. Этот препарат  хорошо вписывается в схемы лечения пациентов, которые принимают большое количество  лекарственных препаратов.

Нет абсолютных утверждений в современной медицине, не стала догмой и её отрасль – доказательная медицина.  Подходы к лечению CCP могут меняться и меняются при появлении новых лекарственных препаратов. Их использование в официальных протоколах лечения основываются не только на доказательной медицине, но и  на клинической целесообразности, на здравом смысле.

Тактика оптимального лечения заключается в выборе мощных и наиболее безопасных статинов.