В  начале  прошлого  века Fahr и  Volhard  сообщили  о  случае  ассоциации гломерулярных  полулуний и   тяжёлого   гломерулонефрита  (ГН).  Они  обозначили   данную  форму,  как   подострый  ГН.  Спустя  некоторое  время  подострый ГН  стали  называть  ещё  и  злокачественным.

Термин   же  быстропрогрессирующий  гломерулонефрит  у детей и   взрослых   был  предложен  только  в  1942  году  и   оказался  наиболее  подходящим  для   определения   данной  патологии.

Наше  время

На  данный  момент   используется   в основном   быстропрогрессирующий  ГН (БПГН). Морфологическим  субстратом   этой  патологии  является  наличие  полулуний  и   экстракапиллярной пролиферации  клеток в  гломерулах.

БПГН  сегодня  рассматривается  с позиции   клинического  синдрома,  при  котором  имеется  протеинурия,  эритроцитарные  и  зернистые  цилиндры  в  моче,  гематурия,  почечная  недостаточность,  анемия,  артериальная гипертензия и   постоянное  прогрессирование  этих  симптомов,  если  не  проводится  правильное  и  своевременное  лечение.

При  исследовании  почечной  паренхимы  можно  выявить  образование  полулуний. Именно  поэтому  применяется   ещё  и  термин  «полулунный ГН».

Классификация  БПГН

По  данным  иммунофлюоресцентного  анализа  и   электронного  микроскопирования БПГН разделяется  на  3 типа:

  1. Развитие   данного  типа  БПГН связано  с  нахождением   антител  в гломерулярной   базальной  мембране (ГБМ);
  2. Иммунокомплексный БПГН (ИК БПГН);
  3. БП гломерулонефрит  почек pauci-immune. При  этом  типе   иммуноглобулины  в почках отсутствуют или  же  их  очень  мало.

На   данный  момент  стал  выделять  и   четвёртый  тип —  двойной  антительный с  признаками   1 и  3  типов.

Что такое  полулуния и  откуда  они   берутся?

Различают   две   формы  полулуний:

  1. Клеточные,  которые  находятся  в  боуменовом  пространстве   почечного  клубочка. Они  представляют  собой   обычные  клетки без  содержания  коллагена;
  2. Полулуния   с различной  степенью  фиброзной  организации. Они   определяются  как   фиброзные  или   фиброклеточные. Всё  зависит  от  количества  тех  или  иных  клеток  и  волокон.

Клеточные  полулуния

гистология клубочка почкиЭтот  тип  полулуний   является  начальным  в формировании  полулуний. Впоследствии  они   заполняются   фиброзными  волокнами в результате   проникновения  в них  фибробластов.

Формируются   клеточные  полулуния  вследствие   глубокого  и   тяжёлого  повреждения  сосудистой  стенки   гломерулы. Чаще  всего   деструкция   бывает  в виде  крупных  и   маленьких  очагов,  которые   вскоре  заполняются  фибрин. Полулуния   считаются  результатом   проникновения  в  мочевое  пространство гломерул клеток и   внеклеточного  матрикса. Сами  же  клетки  —  это   представители   висцерального и  париетального   эпителия,  причём   компанию  им  составляют  моноциты  и   другие   форменные   элементы  крови.

На  самых  ранних  стадиях  заболевания   полулуния  содержат  клетки  и  фибрин. Поздние   же  стадии   болезни  меняют  полулуния, в  которых  фибрин   замещается  коллагеном.

Теории  образования  клеточных  полулуний

Ещё  недавно   бытовала  теория  о   происхождении полулуний  только  из  париетальных  клеток,  причём  подоциты не принимают  никакого  участия  в  этом  патологическом  процессе. Воспалительный  процесс  начинается   внутри капилляра и   подоцит,  который расположен  на   наружной  поверхности  гломерулярной  базальной  мембраны,  не   вовлекается в  болезнь. Но  заболевание  прогрессирует, и   подоциты  постепенно  могут  включаться  в патологический  процесс и   участвовать   в  формировании  полулуний.

Из   этого  следует,  что   клеточные  полулуния  состоят из   не менее  двух слоёв  клеток. Конечно,  эпителиальные  клетки  занимают  большую  часть  образований,  однако  некоторые  считают.  Что  пальму  первенства  по  большей  части  занимают  макрофаги.

быстропрогрессирующий гломерулонефрит

Фиброзные  и  фиброклеточные полулуния

В  этих  образованиях  имеются   фибробласты,  коллаген  и  клетки. Кроме  того,   достаточное  количество   макрофагов и  Т-клеток  пока  сохраняется. Клетки  постепенно   дегенерируют  и    полулуния  заполняются  фибрином —  формируется   бесклеточная   структура  матрикса,  которая напоминает  структуру  обычного  рубца.

Как  правильно  лечить?

Современная  нефрология и    ревматология  добились  значительных  успехов  в лечении  быстропрогрессирующей формы гломерулонефрита. Для  того.  чтобы  заболевание    стабилизировать  и  направить  его  на  регрессию,  необходимо  применение    правильной  иммунодепрессивной  терапии. Делать  это  необходимо  в кратчайшие  сроки.  Потому  как  данное  заболевание  склонно  к  быстрому  прогрессированию и достижению  терминальной  стадии с развитием  почечной недостаточности

Современное  лечение

азатиопринСуществует  несколько   фундаментальных  подходов  к терапии.  Без  которых   успех  просто  невозможен:

  1. Иммуносупрессивная  терапия  рекомендуется  всеми  специалистами  в  самые  ранние  сроки  начала   заболевания. Это  возможно  только  при  наличии  достаточно   современного  оборудования  диагностики,   при на наличии   опытных  врачей  нефрологов и  ревматологов. Обязательна   биопсия  почки. При  её  помощи  можно  установить  точный   диагноз  и   начать  лечение. Исследования  показывают,  если  затянуть  с  иммуносупрессивной  терапией  хотя  бы  на  несколько  дней, возможность  положительного  исхода  заболевания   отдаляется  и  становится   призрачной.;
  2. Индукционная  терапия стандартного  типа. В  данном  разделе  используются  высокие   дозы   глюкокортикостероидных  препаратов и  цитостатиков методом   пульс-терапии. Это  значит,  что   1,0 г   метилпреднизолона   вводится  внутривенно  капельно в течение   3  дней с  одноразовым   введением   циотостатика  циклофосфамида в дозе  400-800  мг. Процедур   обычно  требуется  около  6 с перерывами  в  3-4  недели.  В  перерывах  между  пульс –терапией   проводят курсы  умеренными  дозировками гормонов;
  3. Циклофосфамид является  препаратом  первой  линии.  Несмотря  на  свою  крайнюю токсичность;
  4. Если  у пациента  диагностирована  форма с  анти-ГБМ БПГН проводят   иммуносупрессивную  терапию   в сочетании  с плазмаферезом;
  5. Используется  поддерживающая  терапия  на  фоне   базисной,  так  как   у многих  пациентов   развиваются  достаточно  сложные  осложнения. Для  поддержания   эффекта  основного  лечения  используестя   азатиоприн,  мофетила  миклофенат в комбинации   кортикостероидными  гормонами  в умеренных  дозах;
  6. Начало  и  прекращение  поддерживающего  лечения  должно   рассматриваться  индивидуально после  полного  обследования  пациента  и  тщательной  оценки  его  состояния. В  среднем  поддерживающая  терапия  должна  проводиться   около  1-2  лет.  Некоторые  предлагают   данный  вид  терапии  оставлять  пожизненно с небольшим  уменьшением   дозировок  препаратов;
  7. При  БПГН метотрексат  и  циклофосфамид  в качестве  индукционного  лечения  на  данный  момент   практически  не  используются;
  8. В   медицине  проводятся   различные  исследования  воздействия  биологических  лекарственных  препаратов на   патологических  процесс  при  заболеваниях  соединительной  ткани,  васкулитов,  при  которых  происходит  поражение   почек. Пока  ещё  не  получены   однозначные   результаты и  исследования  продолжаются.