Помощь при комах на догоспитальном этапе

С языка древних греков кома переводится как состояние глубокого сна. В сегодняшней медицине комой обозначается самая серьёзная степень торможения центральной нервной системы (ЦНС). Характеризуется это состояние потерей сознания, расстройством функции всех органов и отсутствием рефлексов на раздражители.

Наиболее правильным считается определение, которое объясняет состояние  комы как церебральную недостаточность с раскоординацией деятельности ЦНС, разобщением функционирования организма, утратой способности к саморегуляции и поддержанию гомеостаза.

Причина развития  комы и патогенетические особенности

Разделяются причины ком на 4 группы:

1. Внутричерепные процессы;
2. Состояния гипоксии при соматической патологии, нарушении дыхания в тканях, при снижении давления кислорода в выдыхаемом воздухе;
3. Нарушения обменных процессов;
4. Интоксикации.

Комы бывают первичные и вторичные. Для улучшения прогнозы комы обязательным является правильное определение причины коматозного состояния.  Для первичных ком характерны первые две группы, а для вторичных последние две.

Изменение сознания, а точнее его выключение имеет несколько видов:

1. Обнубиляция – помрачнение, затуманивание;
2. Сомнолентность, или сонливость;
3. Сопор – впадение в беспамятство, патологическая спячка, бесчувственность, оглушение глубокой степени;
4. Кома.

Первые три варианта попадают под определение «прекома». Патогенетически нельзя разделить  эти 4 степени нарушения сознания, поэтому в любом случае термин « коматозное состояние» будет верным. Для диагностики глубины поражения пользуются шкалой Глазго.

Осложнения ком

Выделяют такие состояния:

1. Состояния организма, связанные с травмами головного мозга, отёком головного мозга – нарушения дыхательной функции, гемодинамические катастрофы, гипертермия центрального происхождения;
2. Патологические состояния, возникшие вследствие регуляции ЦНС – аспирация рвотных масс в респираторный тракт, острая задержка мочи, изменения на ЭКГ;

Клиника комы

Манифестация ком основана на угнетении сознания и всех рефлексов в организме. По мере усугубления состояния и утяжеления комы происходит прямо пропорциональное ослабление рефлекторной деятельности.

Появляются менингеальные симптомы – напряжённость (ригидность) мышц затылка, появление симптомов Кернига  и Брудзинского. Эта симптоматика выплывает на поверхность в случае поражения мозговых оболочек при развитии менингита, менингоэнцефалита.

Непременно, происходит снижение дыхательного потенциала с развитием ацидоза. Гемодинамические нарушения в основном возникают уже в терминальном состоянии пациента.

Лечение коматозных состояний

Терапия разделяется на две обширные и мощные группы: недифференцированная (общая терапия вне зависимости от происхождения комы) и дифференцированная (зависит от происхождения комы).

Недифференцированной лечение

Цели данной терапии идут параллельно с необходимостью:

1. Немедленной госпитализации пациента в специализированный стационар. Несмотря на это неотложная помощь начинается с первых секунд прибытия специалиста на место происшествия;
2. Восстановления функций жизненно важных органов. К неотложным действиям подобного рода относится освобождение дыхательных путей от секрета и инородных предметов с началом искусственной вентиляции лёгких при помощи мешка Амбу или  аппарата ИВЛ. При невозможности освобождения респираторного тракта проводится коникотомия. Если есть необходимость в интубации, проводят премедикацию атропином.  Также при  высоком артериальном давлении вводятся препараты его понижающие – магния сульфат, дибазол, клофелин. Повышать давление необходимо в три этапа: введение дексаметазона, декстрана, дофамина или норадреналина. Каждый  последующий препарат вводится при неэффективности предыдущего.  При аритмии необходимо адекватно восстановить ритм;
3. Необходимость обездвиживания шейного отдела позвоночника;
4. Налаживания условий для нормального лечения и контроля.

При комах введение лекарственных средств вводится только внутривенно через периферический катетер. По показаниям катетеризируется  мочевой пузырь. Не стоит в вводить при коме с сохранённым рвотным рефлексом желудочный зонд из-за риска развития рвоты и аспирации  желудочного содержимого в дыхательные пути. Если сделать это нужно, проводится сначала интубация трахеи.

Проводится также диагностика явлений кетоацидоза и нарушений обмена веществ:

• Определяют глюкозу в крови;
• Определение в моче кетоновых тел;

При развитии гипогликемии проводят болюсное введение 40% раствора глюкозы в дозе от 20 до 40 мл на одно введение. Если эффект недостаточен, проводят повторное введение.

Для профилактики острой энцефалопатии Вернике, в основе которой лежит дефицит витамина В1 и которая возникает при длительном голодании и злоупотреблении алкоголем используется тиамин. Симптомы комы этого вида могут возникнуть при введении больших доз глюкозы.

Применение антидотов:

1. Антагонист опиатных рецепторов налоксон. Его введение  для диагностики должно проводиться очень осторожно, так как положительный отклик может дать и алкогольная кома. Показания к применению налоксона это состояние  с частотой дыхания  менее 10 вдохов в минуту, суженные зрачки, подозрение наркотического отравления. Налоксон назначают  в начальной дозе от 0,4 до 2 мг. Спустя полчаса возможно его повторное введение;
2. Антагонист бензодиазепиновых рецепторов —  флумазенил. Опасность его использования заключается в том, что его применение может спровоцировать развитие судорожного синдрома, если отравление произошло не одними бензодиазепинами, а в ассоциации с антидепрессантами трициклического ряда.

При коме актуально назначение препаратов, которые снижают внутричерепное давление:

1. Очень действенным методом является гипервентиляция кислорода в течение часа. Однако данный метод не всегда или практически не применим в условиях догоспитального этапа оказания помощи;
2. Используется маннитол, который является осмотическим диуретиком. После его введения осуществляется инъекция фуросемида;
3. Использование гормонов глюкокортикоидной группы. Одним из самых эффективных гормонов является  дексаметазон в дозе 8 мг;

Пациента также необходимо привести к более высокому уровню сознания, что достигается при помощи эмоксипина, пирацетама, глицина.

Если есть подозрение на отравление обязательно провести детоксикационные мероприятия:

• Промывание желудка зондовым методом с использованием сорбента;
• Удаление токсина с кожи и слизистых оболочек.

Посиндромная терапия:

1. Переохлаждение требует согревания пациента;
2. Лихорадка  — снижение температуры физическими и фармакологическими методами;
3. Купирование судорожного синдрома осуществляется посредством введения релиума в дозировке 10 мг;
4. Рвота устраняется введением метаклопрамида;

Регистрация при всех видах ком ЭКГ обязательна. Диагностика комы с помощью данного метода исследования становится намного эффективнее.

Дифференцированное лечение коматозных состояний

1. Гипогликемическая кома. При данной патологии вводят 40% раствор глюкозы в дозе до 120 мл из-за страха развития отёка мозга. Если глюкозу необходимо вводить и дальше, стоит прибегать к помощи менее концентрированных растворов и дексометазона. При  продолжительном коматозном состоянии с нейропротекторной целью вводится 2,5 г 25% сульфата магния;
2. Гипергликемическая кома, кетоацидоз и некетоацидоз.  Проводят инфузионное введение изотонических растворов в дозировке до 1,5 л в час;
3. Голодная кома. Больного необходимо согреть. Наладить введение подогретого до 37 С раствора натрия хлорида 0,9% с добавлением 40-60 мл 40% глюкозы. Введение должно сопровождаться контролем артериального давления, пульса, дыхания. Также показано дробное введение витаминов группы В, витамина С, глюкокортикоидов;
4. Алкогольная кома. Применяют атропин для подавления секреции бронхов, проводят промывание желудка. Пациента согревают, налаживают инфузию изотонического раствора. Также вводят витаминный коктейль;
5. Кома, вызванная приёмом опиатов. Антагонистом опиатных рецепторов является налоксон. Иногда требуется интубация трахеи;
6. Кома при развитии инсульта, или цереброваскулярная кома. Используется этамзилат, апротинин (контрикал, гордокс), эмоксипин, пирацетам;
7. Кома при эклампсии. Используют сульфат магния внутривенно, диазепам с  противосудорожной целью, раствор Рингера внутривенно-капельно;
8. Гипертермическая кома.  Необходимо постепенное охлаждение, восстановление дыхательной функции, гидрокортизон и  физиологический раствор внутривенно-капельно;
9. Надпочечниковая кома. Применяется 40% раствор глюкозы, тиамин, гидрокортизон, натрия хлорид.

Во время комы не стоит:

1. Вводить наркотические анальгетики, которые усугубляют течение комы. При судорожном синдроме на фоне комы применяется диазепам;
2. Нельзя использовать дыхательные аналептики и псиостимуляторы. Бемегрид может использоваться при барбитуровой коме, так как является антидотом;
3. Не используются ноотропные препараты при состояниях тяжелее сопора;
4. Не проводится инсулинотерапия.

Ошибки  при оказании помощи на догоспитальном этапе

Наиболее распространённой ошибкой является купирование повышенного артериального давления. Эта процедура проводится при помощи сульфата магния или дибазола чаще внутримышечно. Избыточное введение гипотензивных препаратов ведёт к чрезмерному снижению АД.

Не вводятся коллоидные растворы, а наоборот вводится физиологический раствор натрия хлорида.

Практически никто не применяет диагностическое введение глюкозы 40%, а если и выполняется  данная манипуляция перед глюкозой не вводится тиамин.

Дозирование препаратов проводится малыми  силами. Так налоксон назначается в основном в дозе 0,4 мг, а пирацетам не более 2 г.

Очень часто до приезда бригады скорой помощи назначаются препараты, которые противопоказаны при комах – дыхательные аналептики и психостимуляторы.

Похожие записи:

Отравления в быту. Как помочь на догоспитальном этапе?

Роды вне стационара: особенности первой помощи на догоспитальном этапе

Первая медицинская помощь при коме