Субарахноидальное кровоизлияние является третьей по частоте причиной инсульта головного мозга. Заболевание встречается только в 10% случаев ОНМК (острого нарушения мозгового кровообращения), но отличается высокой летальностью: число пациентов, погибших в течение месяца от последствий патологии, достигает 3 из 10 человек.
Содержание
Общая информация
САК — патология, обусловленная попаданием крови из повреждённых сосудов в пространство, расположенное между мозговыми оболочками (паутинной и мягкой). Подобное жизнеугрожающее состояние рассматривают как одну из причин инсульта. Частый синоним, который можно встретить в некоторых источниках — подпаутинное кровоизлияние.
При наличии аневризмы, мальформации или другой сосудистой патологии в несколько раз повышается вероятность нетравматического субарахноидального кровоизлияния
Основная масса пациентов, перенёсших САК, относится к возрастной категории от 30 до 60 лет. В группу риска входят лица, страдающие выраженными патологиями сосудистого русла, а также заболеваниями крови. Повышает вероятность САК и наличие вредных привычек (курение, чрезмерное употребление алкоголя).
Классификация
В зависимости от того, какую область охватывает патологический процесс, и сочетается ли он с дополнительным поражением ткани головного мозга, кровоизлияние делится на следующие виды:
- Изолированное субарахноидальное. Локализуется только в подпаутинном пространстве.
- Субарахноидально-паренхиматозное. В процесс вовлечена ткань головного мозга.
- Субарахноидально-вентрикулярное. Кровь дополнительно изливается в церебральные желудочки.
- Субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное. Патология охватывает все указанные выше анатомические образования.
В зависимости от причины возникновения, кровоизлияние бывает:
- Травматическое.
- Нетравматическое (спонтанное).
- Первичное. Чаще возникает на фоне артериальной аневризмы, амилоидной ангиопатии (отложение патологического белка в стенке сосуда).
- Вторичное. Обусловлено патологиями, играющими опосредованную роль в возникновении кровоизлияний (например, цирроз печени).
При трактовке результатов компьютерной томографии используют классификацию, основанную на шкале Фишера:
- уровень №1: на КТ-снимках САК не визуализируется;
- уровень №2: толщина кровоизлияния составляет менее 1 мм;
- уровень №3: размер поражения превышает 1 мм;
- уровень №4: наличие признаков прорыва крови в желудочки и/или паренхиму (непосредственную ткань) мозга.
Причины и факторы развития
К возникновению субарахноидального кровоизлияния могут привести:
- Патологические изменения в сосудистом русле. До 85% САК вызваны разрывом мешотчатых аневризм в основании головного мозга. Около 5–6% кровоизлияний обусловлены врождённой артериовенозной мальформацией. Её субстрат – «клубок» хаотично переплетённых между собой мозговых сосудов с неполноценными стенками.
- Воспалительные заболевания. Развитию САК способствуют васкулиты.
- Онкопатология. Например, карциноматозный менингит (воспаление мозговой оболочки на фоне роста злокачественной опухоли).
- Инфекции. Сюда относят микотические аневризмы. Участки расширения стенки церебрального сосуда вызваны заносом инфицированного эмбола.
- Гематологические патологии. Риск кровоизлияний возрастает при выраженном снижении тромбоцитов, неполноценности процесса свёртывания крови.
- Привычные интоксикации. САК — одно из последствий кокаиновой наркомании и приёма амфетаминов.
- Введение некоторых лекарственных средств. Маннитол вызывает резкое увеличение объёма циркулирующей крови и создаёт дополнительное условие для разрыва ослабленной сосудистой стенки.
- Физическое воздействие. Черепно-мозговая травма нередко осложняется повреждением паутинной оболочки.
- Иные причины. Например, при крайне тяжёлом течении острого панкреатита, требующем хирургического вмешательства, развивается общая интоксикация продуктами распада поджелудочной железы. Это приводит к субарахноидальному кровоизлиянию на фоне отёка головного мозга.
Факторы, повышающие вероятность САК:
- вредные привычки (особенно злоупотребление алкоголем);
- артериальная гипертензия (речь идёт о пациентах с гипертонической болезнью, не получающих должного лечения);
- физические нагрузки, сопряжённые с высокой интенсивностью;
- беременность;
- повышение уровня холестерина;
- атеросклероз сосудов головного мозга.
Разрыв аневризмы сосудов головного мозга — видео
Клиническая картина. Признаки и симптомы
Учитывая, что причиной САК чаще всего является разрыв сосудистой аневризмы, клиническое течение состоит из нескольких периодов.
- Догеморрагический. Соответствует этапу, когда кровоизлияние ещё не произошло, но уже имеются выраженные морфологические изменения, способные к нему привести. В подавляющем большинстве случаев пациент не ощущает никаких жалоб. Редко при аневризме большого размера (иногда диаметр достигает 2 см), возможны следующие симптомы:
- периодическая сильная головная боль;
- генерализованные судорожные приступы у больного, который ранее не страдал эпилепсией;
- преходящие расстройства функций нервов, граничащих с аневризмой (например, двоение в глазах, выпадение полей зрения).
- Геморрагический. Период характеризуется разрывом сосуда и выходом крови в подпаутинное пространство. Симптомы:
- Болевой синдром. Возникает внезапно, часто на фоне высокого артериального давления. Иногда пациенты описывают головную боль в виде резкого удара, сильного чувства жжения. Локализация носит диффузный характер, иногда распространяется только на затылочную область.
- Менингеальный синдром. Раздражение мозговых оболочек приводит к появлению тошноты, рвоты, светобоязни, обострению восприятия любых звуковых раздражителей. Помимо этого, наблюдается патологическое напряжение мышц шеи, затылка. Возникают симптомы Кернига и Брудзинского (выявляются врачом-неврологом).
- Очаговая симптоматика (парезы конечностей). Подобные признаки более характерны для постгеморрагического этапа, поэтому в большинстве случаев отсутствуют.
- Резкая утрата сознания либо психомоторное возбуждение. Состояние наблюдается только у половины пациентов и, как правило, носит кратковременный характер.
- Судорожные припадки. Возникают у 25% больных.
- Гипертермия. Температура тела повышается до субфебрильных цифр (37,1—38,0 °C) через 6–30 часов после возникновения САК.
- Постгеморрагический. Клиническое течение во многом зависит от объёма, локализации кровоизлияния и времени оказания помощи. Некоторые остаточные явления кровоизлияния остаются с пациентом на всю жизнь. Например, если разрыв сосуда произошёл в бассейне средней мозговой артерии, у пациента будет наблюдаться афазия — частичное или полное отсутствие речи, а также гемипарез (одностороннее выраженное ослабление силы мышц). Поражение передней соединительной артерии приводит к парезу нижних конечностей.
Особенности субарахноидального кровоизлияния у детей
В силу особенностей развития, у ребёнка патология будет протекать значительно тяжелее, чем у взрослого.
Как правило, субарахноидальное кровоизлияние у новорождённых обусловлено родовой травмой. К возникновению заболевания в грудном возрасте склонны недоношенные либо имеющие сосудистые аномалии дети.
Опасность САК у младенцев заключается в том, что его клиническое течение может носить скрытый характер: при умеренном кровоизлиянии явная симптоматика появляется только на 2–3 сутки. Позже начинают появляться судороги, сменяющиеся периодами психомоторного возбуждения и торможения. Наблюдается патологическое усиление рефлексов и двигательной активности даже на фоне слабого раздражителя. Если не была оказана квалифицированная помощь, присоединяются следующие симптомы:
- «мозговой» крик (пронзительный, громкий, с коротким вдохом и длинным выдохом);
- расхождение швов, выбухание родничков за счёт отёка головного мозга;
- пожелтение кожных покровов.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Основные методы исследования, позволяющие установить наличие САК:
- компьютерная томография (помогает определить участки и размеры кровоизлияний);
КТ-исследование в раннем периоде заболевания даёт очень важную информацию о характере процесса, выявляет кровь в субарахноидальном пространстве
- МРТ (магнитно-резонансная томография) в сосудистом режиме (используется для уточнения локализации поражённой артерии);
- люмбальная пункция (проводится анализ на наличие крови в спинномозговой жидкости, взятой путём поясничного прокола).
Люмбальная пункция необходима для выявления субарахноидального кровоизлияния. В этом случае определяется кровянистая цереброспинальная жидкость, вытекающая под увеличенным давлением
Заболевания, которые служат основой для дифференциальной диагностики:
- Мигрень. Чаще беспокоит пациентов младше 30 лет, преимущественно встречается среди женщин. Головная боль, в отличие от кровоизлияния, обычно односторонняя, средней интенсивности, начинается постепенно, длится до 72 часов. Патологические изменения на КТ, МРТ и в ликворе отсутствуют.
- Менингоэнцефалит. Симптомы могут возникать на фоне перенесённой ОРВИ, синусита, отита, после введения вакцины. В отличие от САК, менингоэнцефалит сопровождается выраженной лихорадкой, достигающей 39–40 °C. В спинномозговой жидкости обнаруживается: повышение количества лейкоцитов за счёт нейтрофилов и лимфоцитов, увеличение уровня белка на фоне нормального показателя глюкозы. Изменения на КТ будут носить очаговый характер.
Лечение и реабилитация
Основная цель борьбы с САК — поддержка жизненно важных функций организма. Терапия направлена на предупреждение либо уменьшение степени выраженности осложнений. Базисное лечение проводится в условиях реанимационного отделения.
При оказании первой помощи в случае возникновения признаков субарахноидального кровоизлияния нужно:
- немедленно вызвать «скорую» помощь;
- уложить больного набок, при необходимости очистить рот и нос от рвотных масс;
- обеспечить доступ свежего воздуха.
Медикаментозная терапия предполагает использование следующих групп препаратов:
- кровоостанавливающих (Транексам, Аминокапроновая кислота);
- по показаниям — антигипертензивных (Нифедипин, Каптоприл);
- сосудистых (Актовегин, Церебролизин);
- противосудорожных (Лоразепам, Карбамазепин);
- с осторожностью — растворов, восстанавливающих водно-электролитный баланс (NaCI 0,9%).
Виды оперативного вмешательства:
- Клипирование. Технически сложное нейрохирургическое вмешательство. К показаниям относится артериальная аневризма. Основной этап хирургического лечения заключается в наложении специального зажима (клипсы) на область её шейки. Операция осуществляется на головном мозге через открытый доступ (путём трепанации). Это стандарт в лечении патологии.
- Окклюзия аневризмы. Смысл операции заключается в перекрытии просвета поражённого сосуда с помощью установки баллонов и микроспиралей, которые вводятся через бедренную артерию под контролем ангиографии.
- Удаление излившейся крови. Хирургическое вмешательство показано при обширном кровоизлиянии, осложнившемся образованием крупной гематомы. Эвакуация крови проводится посредством костно-пластической трепанации.
Реабилитация на ранних сроках сводится к предупреждению рецидива кровоизлияния. Осуществляется поддержка стабильного артериального давления, прописываются сосудистые препараты и витамины группы B. Остальные виды реабилитации (ЛФК, занятия с логопедом, обучение утраченным навыкам самообслуживания) назначаются после полной стабилизации состояния пациента.
Использование народных способов лечения допускается только после разрешения лечащего врача. В основном речь идёт о продуктах, обладающих за счёт содержания в них витамина C сосудоукрепляющим действием.
Примеры народных рецептов:
- медово-лимонная смесь (смешать мёд и измельчённый лимон в равных пропорциях, употреблять по 1 чайной ложке каждое утро, хранить в холодильнике);
Лимон и мёд способствуют растворению холестериновых бляшек на стенках сосудов, тем самым являясь профилактикой атеросклероза и болезней кровеносной системы
- отвар шиповника (2 столовые ложки ягод залить стаканом кипятка, принимать по 1/3 стакана 3 раза в день).
Очищение сосудов головного мозга можно провести, систематически употребляя отвар шиповника
Как восстановить двигательную функцию после инсульта — видео
Прогноз лечения, возможные осложнения и последствия
Даже на фоне интенсивной терапии смертность при САК вследствие разрыва аневризмы достигает 30% в первый месяц. Около 15% пациентов погибают до оказания медицинской помощи. Если подпаутинное кровоизлияние сопровождается комой, вероятность того, что наступит летальный исход, составляет 80%. После рецидива патологии семеро человек из 10 не выживают. Последствиями субарахноидального кровоизлияния нередко являются: односторонний парез конечностей, расстройства речи, нарушения памяти и внимания.
Осложнения, которые могут возникнуть на фоне САК:
- спазм мозговых сосудов, способный привести к ишемическому инсульту;
- повторное кровоизлияние;
- острый отёк головного мозга;
- внутримозговая гематома.
Профилактика
Общие меры предупреждения субарахноидального кровоизлияния:
- отказ от вредных привычек;
- коррекция питания (исключение жирной пищи);
- дозированная физическая активность;
- поддержание нормального уровня артериального давления;
- своевременное лечение фоновых патологий.
Способы первичной специфической профилактики САК не разработаны. Предупреждение рецидивов основано на раннем оперативном лечении пациентов с артериальной аневризмой и артериовенозной мальформацией.
Кровоизлияние — опасная патология с резким началом и высокой летальностью. Спасение жизни пациента напрямую зависит от своевременно и грамотно проведённых реанимационных мероприятий. При малейших подозрениях на острое нарушение мозгового кровообращения необходимо срочно обращаться к медицинским специалистам.
