Субарахноидальное кровоизлияние является третьей по частоте причиной инсульта головного мозга. Заболевание встречается только в 10% случаев ОНМК (острого нарушения мозгового кровообращения), но отличается высокой летальностью: число пациентов, погибших в течение месяца от последствий патологии, достигает 3 из 10 человек.

Общая информация

САК — патология, обусловленная попаданием крови из повреждённых сосудов в пространство, расположенное между мозговыми оболочками (паутинной и мягкой). Подобное жизнеугрожающее состояние рассматривают как одну из причин инсульта. Частый синоним, который можно встретить в некоторых источниках — подпаутинное кровоизлияние.

Как выглядит субарахноидальное кровоизлияние

При наличии аневризмы, мальформации или другой сосудистой патологии в несколько раз повышается вероятность нетравматического субарахноидального кровоизлияния

Основная масса пациентов, перенёсших САК, относится к возрастной категории от 30 до 60 лет. В группу риска входят лица, страдающие выраженными патологиями сосудистого русла, а также заболеваниями крови. Повышает вероятность САК и наличие вредных привычек (курение, чрезмерное употребление алкоголя).

Классификация

В зависимости от того, какую область охватывает патологический процесс, и сочетается ли он с дополнительным поражением ткани головного мозга, кровоизлияние делится на следующие виды:

  1. Изолированное субарахноидальное. Локализуется только в подпаутинном пространстве.
  2. Субарахноидально-паренхиматозное. В процесс вовлечена ткань головного мозга.
  3. Субарахноидально-вентрикулярное. Кровь дополнительно изливается в церебральные желудочки.
  4. Субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное. Патология охватывает все указанные выше анатомические образования.

В зависимости от причины возникновения, кровоизлияние бывает:

  1. Травматическое.
  2. Нетравматическое (спонтанное).
    1. Первичное. Чаще возникает на фоне артериальной аневризмы, амилоидной ангиопатии (отложение патологического белка в стенке сосуда).
    2. Вторичное. Обусловлено патологиями, играющими опосредованную роль в возникновении кровоизлияний (например, цирроз печени).

При трактовке результатов компьютерной томографии используют классификацию, основанную на шкале Фишера:

  • уровень №1: на КТ-снимках САК не визуализируется;
  • уровень №2: толщина кровоизлияния составляет менее 1 мм;
  • уровень №3: размер поражения превышает 1 мм;
  • уровень №4: наличие признаков прорыва крови в желудочки и/или паренхиму (непосредственную ткань) мозга.

Причины и факторы развития

К возникновению субарахноидального кровоизлияния могут привести:

  1. Патологические изменения в сосудистом русле. До 85% САК вызваны разрывом мешотчатых аневризм в основании головного мозга. Около 5–6% кровоизлияний обусловлены врождённой артериовенозной мальформацией. Её субстрат – «клубок» хаотично переплетённых между собой мозговых сосудов с неполноценными стенками.
  2. Воспалительные заболевания. Развитию САК способствуют васкулиты.
  3. Онкопатология. Например, карциноматозный менингит (воспаление мозговой оболочки на фоне роста злокачественной опухоли).
  4. Инфекции. Сюда относят микотические аневризмы. Участки расширения стенки церебрального сосуда вызваны заносом инфицированного эмбола.
  5. Гематологические патологии. Риск кровоизлияний возрастает при выраженном снижении тромбоцитов, неполноценности процесса свёртывания крови.
  6. Привычные интоксикации. САК — одно из последствий кокаиновой наркомании и приёма амфетаминов.
  7. Введение некоторых лекарственных средств. Маннитол вызывает резкое увеличение объёма циркулирующей крови и создаёт дополнительное условие для разрыва ослабленной сосудистой стенки.
  8. Физическое воздействие. Черепно-мозговая травма нередко осложняется повреждением паутинной оболочки.
  9. Иные причины. Например, при крайне тяжёлом течении острого панкреатита, требующем хирургического вмешательства, развивается общая интоксикация продуктами распада поджелудочной железы. Это приводит к субарахноидальному кровоизлиянию на фоне отёка головного мозга.

Факторы, повышающие вероятность САК:

  • вредные привычки (особенно злоупотребление алкоголем);
  • артериальная гипертензия (речь идёт о пациентах с гипертонической болезнью, не получающих должного лечения);
  • физические нагрузки, сопряжённые с высокой интенсивностью;
  • беременность;
  • повышение уровня холестерина;
  • атеросклероз сосудов головного мозга.

Разрыв аневризмы сосудов головного мозга — видео

Клиническая картина. Признаки и симптомы

Учитывая, что причиной САК чаще всего является разрыв сосудистой аневризмы, клиническое течение состоит из нескольких периодов.

  1. Догеморрагический. Соответствует этапу, когда кровоизлияние ещё не произошло, но уже имеются выраженные морфологические изменения, способные к нему привести. В подавляющем большинстве случаев пациент не ощущает никаких жалоб. Редко при аневризме большого размера (иногда диаметр достигает 2 см), возможны следующие симптомы:
    • периодическая сильная головная боль;
    • генерализованные судорожные приступы у больного, который ранее не страдал эпилепсией;
    • преходящие расстройства функций нервов, граничащих с аневризмой (например, двоение в глазах, выпадение полей зрения).
  2. Геморрагический. Период характеризуется разрывом сосуда и выходом крови в подпаутинное пространство. Симптомы:
    1. Болевой синдром. Возникает внезапно, часто на фоне высокого артериального давления. Иногда пациенты описывают головную боль в виде резкого удара, сильного чувства жжения. Локализация носит диффузный характер, иногда распространяется только на затылочную область.
    2. Менингеальный синдром. Раздражение мозговых оболочек приводит к появлению тошноты, рвоты, светобоязни, обострению восприятия любых звуковых раздражителей. Помимо этого, наблюдается патологическое напряжение мышц шеи, затылка. Возникают симптомы Кернига и Брудзинского (выявляются врачом-неврологом).
    3. Очаговая симптоматика (парезы конечностей). Подобные признаки более характерны для постгеморрагического этапа, поэтому в большинстве случаев отсутствуют.
    4. Резкая утрата сознания либо психомоторное возбуждение. Состояние наблюдается только у половины пациентов и, как правило, носит кратковременный характер.
    5. Судорожные припадки. Возникают у 25% больных.
    6. Гипертермия. Температура тела повышается до субфебрильных цифр (37,1—38,0 °C) через 6–30 часов после возникновения САК.
  3. Постгеморрагический. Клиническое течение во многом зависит от объёма, локализации кровоизлияния и времени оказания помощи. Некоторые остаточные явления кровоизлияния остаются с пациентом на всю жизнь. Например, если разрыв сосуда произошёл в бассейне средней мозговой артерии, у пациента будет наблюдаться афазия — частичное или полное отсутствие речи, а также гемипарез (одностороннее выраженное ослабление силы мышц). Поражение передней соединительной артерии приводит к парезу нижних конечностей.

Особенности субарахноидального кровоизлияния у детей

В силу особенностей развития, у ребёнка патология будет протекать значительно тяжелее, чем у взрослого.

Как правило, субарахноидальное кровоизлияние у новорождённых обусловлено родовой травмой. К возникновению заболевания в грудном возрасте склонны недоношенные либо имеющие сосудистые аномалии дети.

Опасность САК у младенцев заключается в том, что его клиническое течение может носить скрытый характер: при умеренном кровоизлиянии явная симптоматика появляется только на 2–3 сутки. Позже начинают появляться судороги, сменяющиеся периодами психомоторного возбуждения и торможения. Наблюдается патологическое усиление рефлексов и двигательной активности даже на фоне слабого раздражителя. Если не была оказана квалифицированная помощь, присоединяются следующие симптомы:

  • «мозговой» крик (пронзительный, громкий, с коротким вдохом и длинным выдохом);
  • расхождение швов, выбухание родничков за счёт отёка головного мозга;
  • пожелтение кожных покровов.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Основные методы исследования, позволяющие установить наличие САК:

  • компьютерная томография (помогает определить участки и размеры кровоизлияний);
    Компьютерная томография при субарахноидальном кровоизлиянии

    КТ-исследование в раннем периоде заболевания даёт очень важную информацию о характере процесса, выявляет кровь в субарахноидальном пространстве

  • МРТ (магнитно-резонансная томография) в сосудистом режиме (используется для уточнения локализации поражённой артерии);
  • люмбальная пункция (проводится анализ на наличие крови в спинномозговой жидкости, взятой путём поясничного прокола).
    Люмбальная пункция

    Люмбальная пункция необходима для выявления субарахноидального кровоизлияния. В этом случае определяется кровянистая цереброспинальная жидкость, вытекающая под увеличенным давлением

Заболевания, которые служат основой для дифференциальной диагностики:

  1. Мигрень. Чаще беспокоит пациентов младше 30 лет, преимущественно встречается среди женщин. Головная боль, в отличие от кровоизлияния, обычно односторонняя, средней интенсивности, начинается постепенно, длится до 72 часов. Патологические изменения на КТ, МРТ и в ликворе отсутствуют.
  2. Менингоэнцефалит. Симптомы могут возникать на фоне перенесённой ОРВИ, синусита, отита, после введения вакцины. В отличие от САК, менингоэнцефалит сопровождается выраженной лихорадкой, достигающей 39–40 °C. В спинномозговой жидкости обнаруживается: повышение количества лейкоцитов за счёт нейтрофилов и лимфоцитов, увеличение уровня белка на фоне нормального показателя глюкозы. Изменения на КТ будут носить очаговый характер.

Лечение и реабилитация

Основная цель борьбы с САК — поддержка жизненно важных функций организма. Терапия направлена на предупреждение либо уменьшение степени выраженности осложнений. Базисное лечение проводится в условиях реанимационного отделения.

При оказании первой помощи в случае возникновения признаков субарахноидального кровоизлияния нужно:

  • немедленно вызвать «скорую» помощь;
  • уложить больного набок, при необходимости очистить рот и нос от рвотных масс;
  • обеспечить доступ свежего воздуха.

Медикаментозная терапия предполагает использование следующих групп препаратов:

  • кровоостанавливающих (Транексам, Аминокапроновая кислота);
  • по показаниям — антигипертензивных (Нифедипин, Каптоприл);
  • сосудистых (Актовегин, Церебролизин);
  • противосудорожных (Лоразепам, Карбамазепин);
  • с осторожностью — растворов, восстанавливающих водно-электролитный баланс (NaCI 0,9%).

Виды оперативного вмешательства:

  1. Клипирование. Технически сложное нейрохирургическое вмешательство. К показаниям относится артериальная аневризма. Основной этап хирургического лечения заключается в наложении специального зажима (клипсы) на область её шейки. Операция осуществляется на головном мозге через открытый доступ (путём трепанации). Это стандарт в лечении патологии.
  2. Окклюзия аневризмы. Смысл операции заключается в перекрытии просвета поражённого сосуда с помощью установки баллонов и микроспиралей, которые вводятся через бедренную артерию под контролем ангиографии.
  3. Удаление излившейся крови. Хирургическое вмешательство показано при обширном кровоизлиянии, осложнившемся образованием крупной гематомы. Эвакуация крови проводится посредством костно-пластической трепанации.

Реабилитация на ранних сроках сводится к предупреждению рецидива кровоизлияния. Осуществляется поддержка стабильного артериального давления, прописываются сосудистые препараты и витамины группы B. Остальные виды реабилитации (ЛФК, занятия с логопедом, обучение утраченным навыкам самообслуживания) назначаются после полной стабилизации состояния пациента.

Использование народных способов лечения допускается только после разрешения лечащего врача. В основном речь идёт о продуктах, обладающих за счёт содержания в них витамина C сосудоукрепляющим действием.

Примеры народных рецептов:

  • медово-лимонная смесь (смешать мёд и измельчённый лимон в равных пропорциях, употреблять по 1 чайной ложке каждое утро, хранить в холодильнике);
    Лимонно-медовая смесь

    Лимон и мёд способствуют растворению холестериновых бляшек на стенках сосудов, тем самым являясь профилактикой атеросклероза и болезней кровеносной системы

  • отвар шиповника (2 столовые ложки ягод залить стаканом кипятка, принимать по 1/3 стакана 3 раза в день).
    Отвар шиповника

    Очищение сосудов головного мозга можно провести, систематически употребляя отвар шиповника

Как восстановить двигательную функцию после инсульта — видео

Прогноз лечения, возможные осложнения и последствия

Даже на фоне интенсивной терапии смертность при САК вследствие разрыва аневризмы достигает 30% в первый месяц. Около 15% пациентов погибают до оказания медицинской помощи. Если подпаутинное кровоизлияние сопровождается комой, вероятность того, что наступит летальный исход, составляет 80%. После рецидива патологии семеро человек из 10 не выживают. Последствиями субарахноидального кровоизлияния нередко являются: односторонний парез конечностей, расстройства речи, нарушения памяти и внимания.

Осложнения, которые могут возникнуть на фоне САК:

  • спазм мозговых сосудов, способный привести к ишемическому инсульту;
  • повторное кровоизлияние;
  • острый отёк головного мозга;
  • внутримозговая гематома.

Профилактика

Общие меры предупреждения субарахноидального кровоизлияния:

  • отказ от вредных привычек;
  • коррекция питания (исключение жирной пищи);
  • дозированная физическая активность;
  • поддержание нормального уровня артериального давления;
  • своевременное лечение фоновых патологий.

Способы первичной специфической профилактики САК не разработаны. Предупреждение рецидивов основано на раннем оперативном лечении пациентов с артериальной аневризмой и артериовенозной мальформацией.

Кровоизлияние — опасная патология с резким началом и высокой летальностью. Спасение жизни пациента напрямую зависит от своевременно и грамотно проведённых реанимационных мероприятий. При малейших подозрениях на острое нарушение мозгового кровообращения необходимо срочно обращаться к медицинским специалистам.