Светлоклеточный рак почки у взрослых составляет примерно 85–95% от всех злокачественных новообразований данной локализации. Пик заболеваемости приходится на возраст 45–60 лет, причём женщины страдают вдвое-втрое реже мужчин. Это связано с курением: среди представителей сильного пола любителей сигарет значительно больше, а систематическое отравление организма никотином способствует развитию рака. Дети практически не болеют. Среди всех случаев смерти от злокачественных опухолей на долю светлоклеточного рака почечной паренхимы приходится не более 2%.

Особенности новообразования

Опухоль развивается из эпителия различных участков почечных нефронов и собирательных трубочек. Она представляет собой узел пёстрой и мягкой ткани, состоящий из светлых многоугольных ячеек различной формы. Соединяясь друг с другом, раковые клетки образуют разделённые сосудистой стромой структуры:

  • сосочковые;
  • железистые;
  • дольчатые;
  • пузырьковидные.

Характерны мелкие некротические изменения в ткани почки и точечные кровоизлияния. Типичным для светлоклеточного рака проявлением служат так называемые опухолевые тромбы, образующиеся в результате распространения опухоли в почечную лоханку и дальнейшего её роста по крупным сосудам.

Опухолевые тромбы в почечных сосудах (схема)

Опухолевый тромб, указанный белой стрелкой, распространяется на почечную вену (слева) и на нижнюю полую вену (справа)

Раковая опухоль может располагаться в любом отделе почечной паренхимы. Новообразование имеет шаро- или яйцеобразную форму, мягкоэластичную либо плотную консистенцию. Диаметр его поперечного сечения колеблется в пределах от 0,2 до 3–4 см. Поверхность опухоли обычно неровная, но иногда бывает и гладкой.

1 — светлоклеточный рак паренхимы; 2 — нормальная паренхима; 3 — жировая капсула почки

Светлоклеточный рак почки обычно сопровождается типичными симптомами:

  • тотальная гематурия (обильная примесь крови с червеобразными сгустками в моче), начинающаяся и прекращающаяся внезапно;
  • боль в пояснице различной интенсивности (постоянная или периодическая, ноющая или схваткообразная);
  • обнаружение плотного бугристого образования при пальпации поражённого органа;
  • артериальная гипертензия;
  • отклонения от нормы в результатах анализа крови (увеличение скорости оседания эритроцитов, повышение уровня гемоглобина и количества эритроцитов);
  • варикоцеле у мужчин (варикозное расширение вен семенного канатика).

После прекращения гематурии на стороне поражения в ряде случаев начинается приступ почечной колики, обусловленный перекрытием просвета мочеточника кровяным сгустком. В отличие от болевого синдрома, вызванного идущим по мочевым путям конкрементом, при почечнокаменной болезни, при светлоклеточном раке почки макрогематурия всегда предшествует коликообразному приступу.

Метастазирование и его симптомы

При этом онкологическом заболевании сравнительно рано возникают переносимые током крови или лимфы метастазы. Прежде всего поражаются обильно снабжаемые кровью органы, тесно связанные собственной венозной сетью с венами почки.

Например, метастазы светлоклеточного почечного рака могут быть обнаружены в таких местах:

  1. Противоположная почка. При этом наблюдается гематурия, постепенно нарастает почечная недостаточность. Однако метастазирование в другую почку может никак себя не проявлять.
  2. Кости. Наиболее часто поражаются трубчатые кости бедра и плеча, а также череп, лопатки, позвоночник и рёбра. Главным признаком метастазов в костной ткани является болезненная припухлость над поражённой областью. Нередко следствием разрушения костей раковой опухолью бывают патологические переломы. Иногда костные метастазы проявляют себя раньше, чем основная опухоль в почке. С увеличением своего размера метастатическое новообразование распространяется на прилегающие к кости мягкие ткани и органы.
  3. Лёгкие. Такая локализация провоцирует кашель с кровавой мокротой и боль в груди или в боку. На рентгеновском снимке метастазы в лёгких отображаются как округлые многочисленные новообразования. Иногда обнаруживается единичный узел, длительное время никак не проявляющийся клинически.
  4. Печень. Здесь метастазы встречаются как одиночные, так и многочисленные. При этом орган может продолжать нормально функционировать.

Лимфогенным путём злокачественные клетки переносятся в регионарные лимфоузлы, находящиеся в почечной ножке, полой вене и аорте. Там вырастают вторичные (метастатические) опухоли.

При любой локализации метастазов у человека появляются сопутствующие «неурологические» симптомы:

  • беспричинное похудение;
  • потливость по ночам;
  • слабость;
  • утомляемость;
  • стойкое повышение температуры, иногда до высоких отметок;
  • тошнота и рвота;
  • потеря аппетита.

При этом противовоспалительные и жаропонижающие средства не оказывают существенного эффекта. Отдалённые метастазы бывают почти у каждого второго пациента со светлоклеточным раком почки.

Известны случаи, когда метастазы в лёгких самопроизвольно исчезали после нефрэктомии. Но бывает и так, что вторичные опухоли в других органах обнаруживаются спустя много лет после удаления поражённой злокачественным процессом почки.

Частота метастазов в различных органах

Метастазы в отдалённые органы при раке почке наблюдаются практически у половины всех больных

Видео: как происходит метастазирование

Разновидности и формы

Гистологически (по строению) выделяется несколько разновидностей светлоклеточного почечного рака:

  • чисто светлоклеточный;
  • тёмноклеточный (зернистоклеточный);
  • альвеолярный;
  • подобный саркоме;
  • солидно-тубулярный;
  • веретеноподобноклеточный (полиморфный).
Светлоклеточный рак почки под микроскопом

При микроскопическом исследовании среза почки, поражённой раком, заметны очаги резко выраженного капиллярно-венозного полнокровия, мелкие и крупные кровоизлияния

В чистом виде какая-либо разновидность рака в клинической практике встречается редко. Обычно у одного и того же больного наблюдается сочетание двух или более форм.

Левая и правая почки поражаются с одинаковой частотой. У 0,5–5% всех больных наблюдается двусторонняя локализация процесса. Двусторонний рак делится на 2 вида:

  1. Синхронный, при котором опухоли в обеих почках выявлены одновременно, или во второй почке новообразование найдено не позднее чем через 6 месяцев после такового в первой.
  2. Асинхронный, когда опухоль во второй почке появляется через полгода и больше после диагностированного рака в первой.

Стадии

Стадии светлоклеточного рака в медицине определяются по общепринятой для злокачественных новообразований шкале TNM, где буквы означают:

  • T — tumor — степень развития первичной опухоли;
  • N — nodulus — характер и степень вовлечения в процесс регионарных лимфоузлов;
  • M — metastasis — наличие отдалённых метастазов.

Таблица: стадии рака почки

Стадия Дополнительный символ Описание
T (первичная опухоль) Tх Присутствие новообразования невозможно установить (при микроскопических признаках злокачественного процесса)
T0 Нет признаков первичной опухоли (обозначение употребляется тогда же, когда и Tх)
T1 Непальпируемая опухоль в почечных пределах диаметром до 2,5 см (видима на рентгене)
T2 Пальпируемая подвижная опухоль более 2,5 см в почечных пределах
T3 Опухоль, распространившаяся на надпочечную железу, полую вену и околопочечную клетчатку, но не выходящая за почечную фасцию
T4 Новообразование выступает за пределы почечной фасции
N (поражение лимфатических узлов) Nх Метастазы в региональных лимфоузлах визуально не выявляются
N0 Не обнаруживается деформация лимфоузлов, по которой можно судить о наличии в них метастазов
N1 Метастаз размером до 2 см в единичный лимфоузел
N2 Метастазы размером 2–5 см в отдалённые узлы
N3 Метастазы в лимфоузлах более 5 см
M (метастазы в отдалённых органах) Mх Отдалённые метастазы не определяются
M0 Признаки метастазов не выявлены
M1 Явные отдалённые метастазы

Причины возникновения

На сегодняшний день этиология рака почки данного вида окончательно и достоверно не выяснена. Установлено, что эта патология вызвана мутацией или утратой генов, подавляющих образование опухолей, и может передаваться по наследству от старшего поколения к младшему.

Существуют целые семьи, страдающие множественными раковыми опухолями почек. Для них характерно раннее начало заболевания (в молодости) и двусторонний характер поражения.

Замечено относительно частое развитие светлоклеточного рака у больных с хронической недостаточностью функции почек (ХПН), вынужденных постоянно находиться на гемодиализе. А также у пациентов с пересаженной донорской почкой. Предполагается, что в этих случаях опухоль возникает по причине снижения иммунитета и передозировки медикаментозных препаратов.

Рискуют заболеть раком этого вида люди, организм которых подвержен влиянию следующих факторов:

  • частого и бесконтрольного употребления обезболивающих средств;
  • табакокурения;
  • контактирования с ядовитыми веществами (кадмий, асбест, промышленные красители и т. п.);
  • лишнего веса;
  • травмы либо кисты почки.

Методы терапии заболевания

Единственным действенным вариантом лечения больных со светлоклеточным раком почки является хирургический. Консервативная терапия малоэффективна и имеет лишь вспомогательное значение.

Процедура нефрэктомии

Хирургическая операция заключается в удалении поражённой почки вместе с прилегающей забрюшинной клетчаткой, околопочечной жировой капсулой и регионарными лимфатическими узлами. В случае расположения раковой опухоли в верхнем полюсе органа выполняется также устранение надпочечника. Вместе с нефрэктомией производится удаление опухолевых тромбов из нижней полой вены. Прорастание в неё новообразования и наличие единичного метастаза не являются противопоказаниями к удалению почки.

Нефрэктомия

Операция, в ходе которой удаляется почка, называется нефрэктомией

С целью обескровливания органа перед операцией выполняется перевязка сосудов почечной ножки. Перед этим все манипуляции на почке должны быть максимально ограничены. Сначала перевязывается артерия, а затем вена.

При объёмных опухолях, окружённых резко расширенными сплетениями вен и прорастающих клетчатку, выполняется эмболизация артерии почки. Лапаротомический доступ к ней осуществляется через переднюю брюшную стенку или подреберье.

Эмболизация — введение в просвет почечной артерии специального вещества (эмбола), перекрывающего крупный сосуд на время выполнения операции. Процедура останавливает поступление крови в опухоль, ускоряя её некроз и уменьшая общую кровопотерю пациента. Этот метод также используется у больных с неоперабельным раком почки, множественными метастазами и угрозой смертельно опасного кровотечения.

Тактика проведения операции:

  1. Удаляется поражённая почка.
  2. Решается вопрос о необходимости и целесообразности проведения ещё одной операции.
  3. При удовлетворительном самочувствии больного и наличии единственного метастаза следующее вмешательство делается спустя полмесяца.

Противопоказания к хирургическому удалению почки:

  • многочисленные отдалённые метастазы в других органах;
  • выраженная кахексия (крайнее истощение и слабость) у онкологического больного;
  • значительное нарушение функции другой почки;
  • массивное прорастание раковой опухоли в соседние ткани;
  • тяжёлое декомпенсированное сердечное заболевание, не позволяющее пациенту перенести обширную операцию под общим наркозом.

Нельзя путать кахексию, вызванную опухолевой интоксикацией организма, и общую анемизацию (малокровие, слабость) больного, обусловленную интенсивной длительной гематурией. Если в первом случае операция абсолютно противопоказана, то во втором она может стать единственным методом спасения жизни человека.

Видео: как происходит нефрэктомия

Новейшие технологии

В последние годы всё большее распространение получают эндовидеохирургические операции по удалению почечных опухолей, выполняемые с помощью робототехники и лапароскопа (оптического прибора, позволяющего хирургу наблюдать за происходящими в брюшной полости действиями). Они могут назначаться при следующих условиях:

  • отсутствует прорастание опухолью сосудистой почечной ножки;
  • диаметр новообразования не превышает 6–7 см;
  • на поражённой почке ранее не было оперативных вмешательств.

Преимущества методики перед традиционным хирургическим лечением:

  • хорошая видимость операционного поля;
  • малая травматичность процедуры;
  • небольшая потеря крови;
  • быстрое восстановление пациентов;
  • отсутствие впоследствии на теле грубых шрамов.

Этапы операции в целом мало отличаются от таковых при открытом доступе:

  1. Введение через единый разрез в районе пупка в брюшную полость лапароскопа и инструментов.
    1-й этап операции по лапароскопическому удалению почки: инструменты вводятся в брюшную полость

    Инструменты введены в брюшную полость и готовы к работе

  2. Перевязка и пересечение почечной артерии и вены (каждой в отдельности).
    2-й этап: перевязка и пересечение крупных сосудов

    Сначала пересекается артерия, потом вена: слева — пересечение почечной артерии; справа — вены

  3. Выделение почки вместе с её фасциями и жировой капсулой единым блоком.
  4. Помещение удаляемого материала в специальный мягкий контейнер.
    Этапы 3 - 4: отделение почки и погружение её в контейнер

    После пересечения и перевязки мочеточника почка отделяется от ложа и погружается в синтетический мешочек

  5. Выведение его через лапароскопический разрез наружу.
    Почка в контейнере

    «Упакованная» в контейнер почка готова к выведению из брюшной полости наружу

Кроме того, разрушение и удаление опухолевой ткани может быть осуществлено при помощи высокотехнологичных малоинвазивных способов. К их числу принадлежат:

  • криодеструкция;
  • выпаривание лазером;
  • радиочастотное воздействие (абляция);
  • деструкция опухоли микроволнами;
  • разрушение образования сфокусированной ультразвуковой волной.

Такое лечение выполняется при начальных стадиях первичного рака, когда ещё нет метастазов.

Радиочастотная абляция

Радиочастотная абляция — современный медод лечения рака почки

Лучевое воздействие

Хотя светлоклеточный рак слабо поддаётся лучевой терапии, этот метод в изолированном виде всё же нередко применяется для продления жизни больных с тяжёлой симптоматикой и неоперабельными многочисленными опухолями. А также облучение используется в комплексе с хирургическим вмешательством — до и/или после него.

В качестве предоперационной подготовки лучевую терапию назначают больному в течение 5 дней. Удаление почки производится через 1–2 суток после последнего сеанса. После нефрэктомии облучение используется в случае сомнений хирурга по поводу радикальности выполненного вмешательства или при размере опухоли, соответствующем стадии Т3 – Т4.

Неплохие результаты лучевой терапии (уменьшение болевого синдрома) отмечены при лечении опухолевых метастазов в костях.

Медикаментозные препараты

Медикаментозная терапия при раке почки практически бессильна, но она тоже даёт некоторый шанс на жизнь тяжёлым онкобольным. Назначение специальных лекарственных препаратов в основном бывает методом выбора при рецидивирующем злокачественном процессе с многочисленными метастазами и агрессивным течением. Лечение включает:

  • химиотерапию цитостатиками (Флуороурацил, Винбластин);
  • иммунотерапию биологическими активаторами на основе интерферона альфа (Интрон-А, Велферон, Роферон-А и др.);
  • гормонотерапию (Оксипрогестерона капронат, Провера, Нольвадекс).

Использование химиопрепаратов цитостатического действия и гормонов как в виде монотерапии, так и в различных комбинациях даёт положительный результат не более чем у 15% больных. Больше всего поддаётся химиотерапии саркомоподобная форма светлоклеточного рака. Более эффективна иммунотерапия: под её влиянием улучшилось состояние у 30–40% пациентов.

Особенно широкое применение для лечения метастазов светлоклеточного рака в лёгких получил иммуномодулятор Интерлейкин-2. Науке известны случаи полного их исчезновения под воздействием этого препарата. Однако такие эпизоды — единичны; гораздо чаще наблюдается частичная регрессия метастазов или остановка их роста.

Фотогалерея: популярные препараты для лечения рака почки

Лекарственное лечение рака почки — видео

Прогноз для жизни

Исход заболевания в значительной степени зависит от морфологического типа опухоли, возраста больного, наличия и количества отдалённых метастазов и стадии злокачественного процесса. После радикального хирургического лечения выживаемость пациентов варьирует в широком диапазоне. При мелких опухолях, находящихся в пределах почки, операция продлевает жизнь на 5 лет от 65 до 85% больных. При запущенном раке последних стадий и многочисленных метастазах прогноз для жизни неблагоприятный.

Вопрос о трудоспособности пациента, перенёсшего нефрэктомию по причине рака почки, решается в индивидуальном порядке. После операции человеку на год даётся II группа инвалидности. Но если по истечении этого срока не появились метастазы и рецидивы опухоли, группа меняется на III. Запущенный рак последних стадий с метастазами, раковая кахексия — поводы для установки больному I группы инвалидности.

После удаления поражённой светлоклеточным раком почки человек должен пожизненно находиться под диспансерным наблюдением онколога и нефролога. В первые 3 года после операции полное обследование проводится раз в квартал, в следующие 5 лет — раз в полугодие, а в дальнейшем — раз в год.