Часто  острый  коронарный  синдром (ОКС) становится  первым  проявлением  ишемической  болезни сердца (ИБС),  при  этом  ОКС   является  опасным  состоянием,  которое  может  привести  к летальному  исходу.

Краткая  статистика

Первому  инфаркту  миокарда (ИМ) предшествует  стабильная  стенокардия  напряжения  только  в четверти  случаев. После  ИМ   стенокардия   наблюдается  уже  у половины  пациентов.

Лечение   острого  коронарного  синдрома  в настоящее  время?

Для  того,  чтобы  эффективно   лечить  ОКС  используется  комбинированная  терапия с включением  рентгенэндоваскулярной  хирургии  и  назначением   медикаментозных  препаратов.

На   данный  момент  для достижения  возобновления  кровотока  в миокарде  используется  фибринолитическая  терапия и  чрескожное  коронарное  вмешательство (ЧКВ). Системный  тромболизис, конечно,  хорош,  однако  он  может  приводить  к   многочисленным   тяжёлым   геморрагическим  осложнениям. Также   кровоток  в коронарных   артериях  нередко  восстанавливается  не полностью. При  ЧКВ успех  достигается  в 95%  случаев. Недостатком  данного  метода  является   подготовка  персонала,  которая  часто   не  выдерживает необходимых  требований к ней. Кроме  того,  для  проведения  ЧКВ нужно  высокотехнологичное  современное  оборудование.

В  качестве  медикаментозных  средств   при  ОКС  используются   тромболитические и  антитромбоцитарные   препараты —  ингибиторы  гликопротеиновых рецепторов  тромбоцитов. Используются  и   блокаторы коагуляции —  ингибиторы  тромбина прямого   типа селективные  ингибиторы  Х фактора.  С применением   антитромбоцитарной  терапии  у 3-20% пациентов  встречаются   осложнения,  которые  проявляются  повышенной  кровоточивостью. Такие  кровотечения  могут   возникать как  через  несколько  минут после  начала  терапии,  так  и  спустя  несколько  дней  после  проведенной  операции.

Профилактические   мероприятия,  тем  не  менее,   должны   соблюдаться  и  проводиться,  поэтому  перед  врачами  представлена  задача  найти  компромиссное  решение ,  которое   бы  перекрывало  и   восстановление  кровотока  в коронарных   артериях,  и  не  приводило  бы  к  геморрагическим   осложнениям. Прогноз  пациентов   после  ОКС   должен   улучшаться  при   назначении  такой  профилактической   терапии.инфаркт миокарда

Лучшее лечение   острого  коронарного  синдрома

Одним  из  наилучших  препаратов,  применяемых в  случае  ОКС при  ЧКВ считается  бивалирудин. Этот  препарат полусинтетическое  полипептидное  вещество,  которое  является  производным  гирудина. В  его  состав  входят  20  аминокислот. Данный  препарат   оказывает  прямое  ингибирующее  действие  на  тромбин и  реакции,  которые  тромбин   поддерживает.

Из  фармакокинетических  свойств  препарата  можно  выделить  быстрый  период  полувыведения —  25  минут. Такое  время   полувыведения способствует наилучшей  управляемости   эффекта  у различных  пациентов. После  струйного  введения   лекарственного  вещества   антикоагуляционный  эффект  наступает  спустя  несколько  минут. Возвращение  свёртывающих  свойств  крови  к исходному  уровню  отмечается  спустя  1 час  после  прекращения  введения  препарата.  При  этом   бивалирудин  не  приводит  к снижению   активности  аспирина  в качестве   антиагреганта. Это  свойство  очень   важно,  потому  как   все   пациенты  с ИБС   принимают  ацетилсалициловую  кислоту (аспирин).

При  использовании  гепарина   у многих  пациентов  развивается   тромбоцитопения. Этого  не  происходит  при  назначении  бивалирудина. Не  происходит при  его  применении  и  активации   тромбоцитов.

Исследование

Исследование  проводилось  для того,  чтобы  сравнить  эффективность  нескольких  антикоагулянтных  средств,  то  есть  средств,  действие  которых  направлено  на   препятствование   свертываемости  крови.

Исследование  проводилось  с включением   более  200 пациентов.  Страдающих  ОКС.  Все  пациенты   были  разделены  на   3  группы. Первая  группа  пациентов   в  качестве  медикаментозного  лечения  принимала   бивалирудин,  вторая  группа —  монафрам,  третья  группа  больных   получала  нефракционированный  гепарин.

Подготовительный  этап

Все  пациенты  при  поступлении  обследовались при  помощи электрокардиографии,  трансторакальной  эхокардиографии, определялся  уровень сердечного  тропонина  Т.

На   вторые  сутки   после   оперативного  вмешательства измерялся  уровень  агрегации  тромбоцитов для того,  чтобы  адекватно  подобрать   антиагрегантный  препарат. Лечение острого  коронарного  синдрома применялось  стандартное  и   утверждённое. Отличалось  оно  только   выше названными  препаратами  в каждой  из  групп.

В  первой  группе   бивалирудин вводился   болюсно во  время  оперативного  вмешательства,  а затем   внутривенно-капельно на  протяжение  всей  операции. Во  второй  группе   монафрам  вводился  за  10-20  минут  до  операции в течение  3-5  минут. Третья  группа  получала  обычный  гепарин  в обычных   стандартных  дозировках.

Результаты  лечения  и  исследования

В  первой  группе  успех   оперативного  лечения  составил  100%, во  второй  группе —  83%,  а  в  третьей  группе —  93%. Миокард   полностью  стал  вновь  снабжаться  кровью в 95% случаев. Во  2  и  3 группах  отмечались   побочные  эффекты  и  осложнения в 17%  и  7%  случаев соответственно.  Осложнений  в первой  группе  не   было.

Чётко  прослеживалась  тенденция   увеличения  числа  осложнений  во  второй  и  третьей  группах,  то  есть  там,  где  применялся  монафарм  и  гепарин.  К  тому   же в  среднем  у 4% из  2  и  3 группы возник  инфаркт  миокарда,  который  потребовал  повторного   оперативного  вмешательства.

Стоит  отметить  важный  факт,  что кровотечений  в группе   бивалирудина  не   было,  в то  время  как  в  иных  группах  отмечались   такие  геморрагические  осложнения.

Ни  в одной  группе  не  произошло  летального  исхода,  но  развились  рецидивы  стенокардии,  в основном  из-за   появившегося  инфаркта  миокарда. В  первой  группе   исследуемых  не  было  ни  одного  подобного  случая.

Эндоваскулярное   оперативное  лечение  острого  коронарного  синдрома, в  конце  концов,  потребовалось  в общей  сложности 9  пациентам  из  110 человек.

Обсуждение  результатов

Гепарин  и  его   эффекты

На   данный  момент  самым распространённым   антикоагулянтом  считается  гепарин  и  он   же  широко  и  много  используется  в российских  клиниках. При  этом  препарат   имеет   невысокую  стоимость,  поэтому   экономически  выгоден. На сегодня  нет   твёрдой  доказательной  базы  того,  что  гепарин   полезен  при  использовании  его  с аспирином. Чтобы  гепарин   заработал  дополнительно,  необходим  антитромбин  III.

Гепарин,  как  антитромбиновое  средство,  оказывает  много   эффектов,  которые  трудно  контролировать, они  непредсказуемы  и   разнообразны. У  гепарина  плохая   биодоступность и  он  способен  неспецифическим  образом связываться  с  белкам  плазмы  крови. Гепарин  также  способен  привести  к тромбоцитопении,  что указывает  на  необходимость  постоянного  контроля  над  свёртываемостью  крови.

Блокаторы  гликопротеиновых  рецепторов  тромбоцитов

бивалирудинДанные  препараты  помогли значительно  улучшить   состояние   пациентов с ОКС  после  ЧКВ. Лекарственные  вещества   этой  группы  способны  угнетать   функцию  тромбоцитов  достаточно  длительно  и   иногда   это  угнетение  является  необратимым —  управляемость  препаратов   очень  сложна.  Всё  выше  описанное  свидетельствует  о  высоком  риске  возникновения геморрагических  осложнений (кровотечения).  Блокаторы   гликопротеиновых  рецепторов  тромбоцитов   используются  только  по  строгим  показаниям  и  в индивидуальном  порядке. Применяться   блокаторы  могут  только  при  ЧКВ с тяжёлыми  закупорками   коронарных  артерий.

Прямые  ингибиторы  тромбина

Бивалирудин   зарегистрирован  в РФ  с  2010  года,  но  известен  препарат   миру  ещё  с далёкого  1993  года.

По  данным  многочисленных  компетентных  исследований   бивалирудин считается  высокоэффективным лекарственным  средством  при  ОКС,  не  обладает   побочными  реакциями в виде  кровотечений  и  не  приводит  к подобным  осложнениям. Прогноз  выздоровления  пациентов  с ОКС  значительно   улучшается при  использовании   препарата. Кроме  этого,   существенно   улучшается  и  экономическая   составляющая.