На   сегодняшний   день  кардиологи  не  мыслят  лечение    фибрилляции  предсердий   без  назначения  антикоагулянтов.  Ещё   несколько  десятилетий  назад   эта  патология  приводила  к тромботическим  изменениям и  осложнениям,  которые   значительно   ухудшают  прогноз   жизни   больных  людей.

История применения антикоагулянтов

Полвека   назад  впервые  в  медицинской  практике  стал  использоваться  варфарин.  Возможность  его  внутреннего  применения   очень  упрощает   использование   препарата. При  этом   применять  варфарин   нельзя  со  многими лекарственными  веществами,  а  также  необходимо   постоянно  контролировать    свёртывающую  систему  крови для  того, чтобы   правильно  проводить  коррекцию  дозировки. Именно  из-за  этих  особенностей    медицине  требовались новые  антикоагулянты,  применение  которых   было   менее  сложным.

Работа свёртывающей  системы

Остановку  кровотечения  осуществляет   внешний  механизм. Его   запускает   тканевой  свёртывающий  фактор.  Когда  происходит  повреждение  внутренней  выстилки  сосуда,  тканевой  фактор  попадает  в кровь и  активирует  ряд  факторов  свёртывающей  системы.

Вследствие   этих  превращение    протромбин   трансформируется  в  тромбин.  Каскад  дальнейших  реакций   запускает   образование  из фибриногена  фибрина.

Действия  антикоагулянтов  различных  групп

Гепарин,  попадая  в кровь,   инактивирует   факторы свёртывания,  а  антикоагулянты  непрямого  действия   предотвращают   переход   витамина  К  в   активную  форму.

Из  более  новых  препаратов   можно  выделить   антикоагулянты,  которые  ингибируют   фактор  Х.  Они подавляют  активность   фактора  Х путём  связывания  с ним  напрямую. Это  приводит  к  невозможности  фибринообразования.

Исследования   новых  препаратов  с  варфарином

апиксабан

Проводились   исследования RE-LY и ROCKET AF,  которые   ставили   целью  изучить   эффективность  и    безопасность  применения    ингибиторов  фактора  Х и  варфарина у пациентов   с   наличием   фибрилляций  предсердий.

В  первом  исследовании   изучался   дабигартран,  являющийся  прямым  ингибитором  тромбина.  Назначался  препарат  в двух  дозировках —  по   110 и  150  мг   дважды  в день. Второе  исследование   было  основано  на  изучении  ингибитора  фактора  Х ривароксабана,   использовавшегося  в дозировке  20  мг 1 раз  в сутки.

Исследование  ARISTOTLE

Помимо   двух  выше   упомянутых   исследований   проводилось  и  третье ARISTOTLE  с  изучением    действия  апиксабана в качестве   средства  для  предотвращения   развития  инсульта при   фибрилляции  предсердий. В  этом  мероприятии  принимало  участие   более  18  тысяч  пациентов. Больных  разделили  на   две  группы. В  одной группе  для  лечения  использовался апиксабан —  ингибитор  фактора  Х, а  в другой  —  варфарин.

В  ходе  работы  учёные  выявили,  что  апиксабан    намного  эффективнее  и   безопаснее  варфарина,  причём   снижает  риск системной   эмболии   на  22% и  риск  массивных  кровотечений  на  30%.

Выводы  трёх  исследований

Схожесть  выводов  всех  трёх  исследований  оказалась  налицо. Все  новые  лекарственные  препараты   оказались  намного   эффективнее варфарина (препарат из  группы  прямые  антикоагулянты) в снижении   риска  развития   геморрагического  инсульта.

Из  трёх  исследуемых  препаратов в снижении  риска  ишемического  инсульта   был  отмечен  только   дабигартан. Он   действовал  в  этом  направлении  намного  лучше  варфарина.  Однако, несмотря  на   такое   влияние, дабигартан оказывал  значительно   больший  эффект,  как  препарат  снижающий  риск  геморрагического  инсульта,  чем  ишемического.

Все без  исключения   исследуемые  препараты  приводили  к достоверному  снижению   кровотечений  массивного  характера.  Это   свидетельствует  о  том,  что   новые  антикоагулянты  намного   безопаснее  в  риске  развития   кровотечений,  чем   варфарин у  пациентов  с  фибрилляцией  предсердий.

дабигартранКроме  того,   три  препарата  показали   хорошие  результаты  в снижении  вероятности  смертельного  исхода. В   проведенном  исследовании RE-LY риск  смерти   снизился   до  пограничных  цифр  при   назначении  дабигартана в дозировке  0,15 г.

В  другом  исследовании ROCKET AF наблюдались  подобные   тенденции в отношении  препарата  ривароксабана.

В  общей  сложности  вероятность  смерти  у пациентов  с  фибрилляцией  предсердий  при  назначении  новых  антикоагулянтов  снизилась  на   10%.

Различия  в исследованиях

Необходимо   отметить,  что   формат  трёх  исследований  отличался  друг  от  друга. К  примеру, в исследовании RE-LY в  группы   дабигартана  и  варфарина пациенты  распределялись  не  скрытым методом,  чего  нельзя  сказать   о двух  других.

Также  в RE-LY и ARISTOTLE пациенты   отбирались   минимум  с одним   фактором  риска  инсульта,  а в ROCKET AF включались  пациенты   более  тяжёлые.

Вследствие  таких  разночтений достаточно  сложно  сравнивать   и  унифицировать  результаты  из   различных  исследований. Для  того,  чтобы  сравнить   эффективность  препаратов  между  собой,  проводятся   прямые  сравнительные  исследования,   которые  на  данный  момент  провести  нет  возможности.

Дееспособны  ли  новые  препараты  антикоагулянты?

ривароксабанИнгибиторы  тромбина  и фактора  Х отличаются  от  других  антикоагулянтов тем,  что   при  их  применении  нет  необходимости  проводить  постоянные  анализы  крови  на  предмет  свёртываемости. При   этом   эффективность  их  остаётся  на  стабильно  высоком  уровне и   может   быть  сопоставлена  с эффективностью  от  использования  непрямых  антикоагулянтов.

На  данный  момент  нет  ответа об эффективности   антикоагулянтов   нового  поколения в  будущем и  нет  ответа   на  вопрос, будут  ли  они   лучше  варфарина. Самым   значительным   камнем  преткновения при  использовании   данных  лекарственных  средств   будет,  несомненно,  цена.

Некоторые  исследователи  отрицают    наличие  высокой  стоимости  и   говорят  о  том,  что   экономическая  эффективность  применения   дабигартана   будет   даже  выше,  чем   у варфарина.

Переход  со  старых  антикоагулянтов  на новые

Может  не  понадобиться  такой  переход  тем  пациентам,  у  которых   хорошо контролируется свёртываемость уже  в течение   длительного  времени.

Также  отметим,  что    коагулянты,  призванные   нивелировать   эффект  новых  антикоагулянтов  пребывают  на  стадии активной  разработки.

В  связи  с  этими  фактами место  основного   антикоагулянта  при  фибрилляции  предсердий  ещё  долгое  время   будет  прочно  занято  варфарином. Конечно,  новые  лекарственные   вещества  забыты  не   будут и  станут  использоваться  в  основном  при  риске  развития   массивных  кровотечений.