Обсуждение достоинств и недостатков классических представлений о трахеостомии

Много веков прошло с момента возникновения трахеостомии, однако не прекращаются споры по правильности названия данной процедуры. Как назвать – «трахеостомия» или «трахеотомия»? Как правильно проводить? Существуют принципиальные различия между трахеостомией и трахеотомией. При трахеостомии хирург подшивает края трахеи к коже шеи – формируется постоянная трахеостома. Трахеотомия не подразумевает под собой подшивания краёв трахеи к коже шеи.

Проведение трахеостомии показано при  хирургической операции в плановом порядке или для экстренного восстановления дыхательной функции при возникновении стенотических изменений в гортани и трахее. При этом трахеостомия бывает экстренная, срочная и отсроченная.

Стеноз гортани и трахеи наиболее часто бывает ятрогенным в результате длительного нахождения интубационной трубки в дыхательных путях. Во время проведения ИВЛ трубка может изменять  стенку трахеи от банального изменения слизистой оболочки до некротических поражение всей толщи трахеи. Быстрое развитие данных осложнений зависит от состояния организма. Интубация проводится часто, когда микроциркуляция нарушена и защитные механизмы слизистой оболочки снижены.

Диагностировать стенотические изменения гортани и трахеи возможно при помощи эндоскопических инструментальных методов исследования. При этом можно объективно оценить состояние слизистой и стенки дыхательных путей, величину патологических  изменений, можно легко определить степень сужения просвета.

Большое внимание на данном этапе развития экстренной медицины, анестезиологии отводится профилактическим мероприятиям, направленным на предотвращение осложнений после трахеостомии. При этом необходимо правильно и адекватно выбрать антибиотикотерапию, обеспечить должный послеоперационный уход и, что немаловажно, профессионально протезировать дыхательный тракт перед операцией.

Несомненно, что при установке канюли трахеостомы или интубационной трубки будет поддерживаться асептический воспалительный процесс, так как в организм внедрился инородный предмет. Асептическое воспаление нередко переходит в инфекционное, так как трубки  обсеменяются микроорганизмами, а также может развиваться некроз из-за чрезмерного давления трубки на стенки трахеи. Трофика нарушается и образуются своеобразные пролежни, то есть язвы и некрозы.

Трахеостомия: показания

Основными показаниями для проведения данной манипуляции являются:

1. Стенозирование гортани и трахеи различной этиологии и 2-3 степеней тяжести;
2. Длительная ИВЛ;
3. Необходимость санации бронхиальных путей.

Как проводится операция?

Существует верхняя и нижняя трахеостомия. Эти виды названы  так из-за проведения операции ниже или выше перешейка щитовидной железы.  Сам перешеек не имеет чёткой и фиксированной анатомической локализации и может находиться выше или ниже определённой классической нормы.

Пациенты, проходящие лечение в отделении реанимации, могут быть трахеостомированы уже на 3-5 сутки проведения ИВЛ. Поводится трахеостомия при использовании миорелаксантов и эндотрахеального наркоза. Пациент укладывается в обратную позу Тренделенбурга: положение на спине с максимально запрокинутой назад головой для того, чтобы был доступ к области проведения трахеостомии.

При этом серьёзной опасностью может служить чрезмерное переразгибание головы, во время которого происходит смещение плечеголовного артериального ствола. Повреждение его вызывает обильное профузное кровотечение, которое очень сложно остановить.

Классическое место рассечения это 2-3 полукольца трахеи у взрослых пациентов и 3-4 у детей. Проведение верхней трахеостомии является плохим прогностическим признаком, так как при повреждении 1 полукольца трахеи, которое соединено с перстневидным хрящом гортани, происходит его воспаление и, в дальнейшем, развитие стеноза подголосовой области гортани.

Проводится трахеостомия необходимо и с учётом индивидуальных особенностей строения, телосложения, степени развитости подкожной клетчатки, способности пациента сгибать  шею.

Если трахеостомия проводится во время операции, не стоит проводить инфильтрационную анестезию шеи. Осуществляется срединный разрез, кожи, подкожной клетчатки и фасции от дуги перстневидного хряща до яремной вырезки на грудине. Затем тупо выделяется стенка трахеи на небольшом протяжении. Делается это для того, чтобы не нарушить кровоснабжение данной области и не травмировать возвратные нервы.  Кровь останавливают при помощи коагулирующего пинцета. Если перешеек щитовидной железы мешает, его рассекают на двух зажимах и затем сшивают рассасывающейся нитью.

Формирование трахеостомы проходит на уровне 2-4 полуколец. Хирург создаёт стойкую трахеостому (края трахеи здесь подшиты к коже передней поверхности шеи). Затем вводятся гибкие трубки, способные принимать форму положения шеи в различные моменты жизни. После операции проводится бронхоскопия.

Трахеостомия у пациентов с рубцовым стенозом после интубации

Проявлениями данной патологии являются одышка и шумное стридорозное дыхание.  Возникает заболевание на 2-4 неделе после удаления интубационной трубки. Пациенты в этот момент живут обычной жизнью вне стационара. Это не позволяет диагностировать данное состояние в короткие сроки, а дыхательная недостаточность нарастает очень быстро.  Развивается стеноз гортани в основном в области связочного аппарата и подсвязочного пространства, где часто находится раздувная манжета трубки. Трахеальный стеноз также формируется чаще всего на месте  манжеты.

У таких пациентов трахеостомия проводится выполнять в вынужденном положении пациента (полулёжа или сидя) в условиях местной анестезии. Ещё большую сложность у врачей вызывает ретрахеостомия у больных с нарушенной дыхательной функцией тяжёлой степени.

Трахеостомия при параличе гортани или травмировании возвратных нервов

Если произошло удаление зоба щитовидной железы, трахеостомия должна проводиться под общим эндотрахеальным обезболиванием, так как шея представляет собой один рубцовый конгломерат, в котором сжата трахея. Трахея не

Трахеостомия при остром травматическом повреждении шеи находится в своём нормальном анатомическом положении, а часто смещена в ту или иную сторону. Трахею выделяют тупым методом, вскрывают и по завершении операции ставят дренажи.

Сперва определяется характер повреждения, его глубина и протяжённость. Трахеостомия проводится под местными обезболиванием. После постановки трахеостомы пациент переводится на искусственное управляемое дыхание. Если необходимо, второй этап операции выглядит, как реконструктивное хирургическое вмешательство.

Осложнения после проведения трахеостомии

Существуют интраоперационные, ранние и поздние осложнения послеоперационные.

Интраоперационные представлны:

1. Эмфиземой мягких тканей шеи, средостения, грудной клетки, лица;
2. Асфиксией, падением артериального давления, остановкой дыхания;
3. Повреждением сосудистого русла, а именно крупных сосудов, ткани щитовидной железы;
4. Разрывы пищевода и трахеи.

Ранние послеоперационные осложнения чаще бывают следующими:

1. Кровотечения эрозивного характера;
2. Аспирация сгустков крови;
3. Развитие подкожной эмфиземы.

Из поздних послеоперационных осложнений можно выделить:

1. Повреждения тканей гнойно-некротического характера;
2. Повреждения крупных сосудов шеи и эрозивные кровотечения из них;
3. Аспирационная пневмония.

Уход за трахеостомой после операции

Применяется комплексная терапия, включающая местный уход и посиндромное лечение (ингаляции, коррекция органных и системных расстройств, антибактериальная терапия).

Больные с первых суток должны наблюдаться оторинолярингологом. Для профилактики осложнений проводятся такие мероприятия:

1. Недопущение появления гнойно-септических заболеваний. Используются антибиотики, которые будут действовать на предполагаемую микрофлору и микрофлору, выделенную  после посева мокроты на питательные среды;
2. Постоянное активное наблюдение при помощи эндоскопических методов исследования;
3. Раннее обнаружение изменений в гортани и трахее и их лечение.

Для лечения необходимо использовать и препараты, уменьшающие вязкость мокроты. Пациенты с  отёчным ларингитом постинтубационного происхождения получают гормональные препараты, противоотёчную терапию, муколитики, ингаляции, антигистаминные средства.

Применяются также и эндоскопические методы лечения, такие как эндофибробронхоскопия. С её помощью лечат:

• Эрозивно-язвенные повреждения гортани и трахеобронхиального дерева;
• Производят удаление грануляционно-рубцового козырька;
• Удаление грануляционной ткани в области гортани и трахеи;
• Устранение воспалительного процесса.

Показания для  снятия трахеостомы (деканюляция):

• Больной может самостоятельно дышать;
• При эндоскопическом исследовании нормальная картина слизистой оболочки и гортани и трахеи;
• Наличие успешного трёхдневного периода с закрытой трубкой;

К отсроченной деканюляции (через 7-10 дней) готовы пациенты, если у них имеется:

• Односторонний парез гортани (присутствует стеноз гортани 1-2 степени);
• Отёчный ларингит постинтубационного происхождения с 1-2 степенью стеноза;
• Разделительная дисфункция гортани;

Из противопоказаний  к деканюляции стоит отметить:

• Парез гортани двустороннего характера с 3 степенью стеноза;
• Эрозивно-язвенный трахеит  со стенозом 3 степени;
• Рубцовые изменения трахеи;
• Хондроперихондрит гортани и трахеи;
• Разделительная дисфункция гортани;
• Присутствие тяжёлых сопутствующих патологических состояний.