Пиелонефрит у беременных: как распознать патологию

Пиелонефрит часто диагностируется у женской части населения в период ожидания ребёнка. Это одно из самых распространённых заболеваний, не связанных с репродуктивной сферой. Нередко давно существовавшее вялотекущее воспаление почек в связи с возникшей у этого органа необходимостью работать за двоих впервые активно проявляет себя именно в самый ответственный период жизни женщины. Эта патология осложняет течение беременности, поэтому так важно вовремя её диагностировать и принять соответствующие меры.

Особенности пиелонефрита у беременных

Чаще всего заболевание развивается у молодых (19–26 лет) женщин, впервые забеременевших вскоре после начала половой жизни. Оно встречается примерно у 3% будущих матерей, причём у каждой второй протекает в тяжёлой гнойной форме.

Пиелонефрит осложняет вынашивание ребёнка применно у 3–11% впервые забеременевших женщин

Болезнь особенно активно проявляет себя во втором триместре (на четвёртом-шестом месяце беременности), когда организм женщины ещё недостаточно приспособился к своему новому положению.

Основные причины пиелонефрита у будущих мам — нарушение оттока мочи вследствие сдавливания мочеточников растущей маткой и активизация проникших в почки бактерий. Это усугубляется гормональными изменениями. Для того чтобы беременная женщина заболела пиелонефритом, нужны два необходимых условия — нарушение уродинамики, вызывающее расстройство кровоснабжения почки, и инфекционный агент, попадающий в верхние мочевыводящие органы с током лимфы или крови либо восходящим путём.

Источниками болезнетворных микроорганизмов могут быть:

• флегмоны или абсцессы в любых органах тела;
• больные зубы;
• очаги воспаления в органах пищеварения (в кишечнике, жёлчном пузыре);
• хронические ангины;
• гинекологические патологии инфекционного характера.

Среди врачей бытует мнение, что воспаление почек не возникает первично во время ожидания ребёнка, а является лишь обострением латентной формы хронического пиелонефрита, который начался в детстве. Но некоторые специалисты настаивают на том, что именно беременность становится пусковым механизмом для развития острых и активизации хронических воспалительных процессов в мочевыводящих органах.

В большинстве случаев пиелонефрит при беременности всё же бывает продолжением болезни, начавшейся на первом году жизни девочки. Есть основания считать, что провоцирующим фактором его активизации является цистит, развившийся после дефлорации.

У будущих мам чаще страдает от пиелонефрита правая почка. Причиной этой особенности выступает сдавливание одноимённого мочеточника, возникающее из-за двух обстоятельств:

• вена правого яичника, как правило, у беременных варикозно расширена и находится от мочеточника в непосредственной близости;
• увеличенная и тяжёлая матка в большинстве случаев бывает повёрнута дном вправо.

Виды и симптомы пиелонефрита при беременности

Воспаление почек у женщин, вынашивающих ребёнка, является разновидностью гестационного пиелонефрита — то есть такого, который развивается на протяжении беременности, родов и в ближайшие 2 месяца после них. Заболевание у этой категории пациенток может протекать как остро, так и в хронической форме.

Острая форма

Характер течения острого воспаления почек у будущих матерей меняется в зависимости от триместра беременности. Выраженность симптомов болезни прямо пропорциональна степени нарушения оттока урины из мочеобразующих органов. Пиелонефрит развивается стремительно и с самого начала имеет тяжёлое, бурное течение с ярко выраженными клиническими признаками интоксикации организма:

• головной болью;
• повышенной температурой;
• ознобом;
• учащённым сердцебиением;
• общей слабостью, недомоганием;
• тошнотой и рвотой.

К общим симптомам через несколько дней присоединяются специфические. В первом триместре женщину беспокоит сильная боль в поясничной области, напоминающая по характеру почечную колику и отдающая в наружные репродуктивные органы и надлобковую зону. Тягостные ощущения бывают вызваны значительным затруднением вывода мочи из чашечек и лоханок почки и повышенным кровяным давлением в этом органе.

Острый пиелонефрит даёт о себе знать болевыми ощущениями в области поясницы

Во втором и третьем триместрах беременности внутрипочечное давление понижается, поэтому болевой синдром в эти сроки обычно слабо выражен. Гипертермия (температура выше 38°С) является ярким признаком как затруднённого оттока мочи из лоханки, так и пиурии (наличия гноя в этой жидкости). Чем тяжелее проходит пиелонефрит, тем ярче выражена температурная реакция организма.

Резкое повышение температуры во 2–3 триместрах беременности может быть единственным признаком острого пиелонефрита

Гнойный пиелонефрит

Случаи гнойных разновидностей острого воспаления почек (карбункул, абсцесс, апостематозный нефрит) при беременности, к сожалению, не редкость. Как правило, они являются осложнением пиелонефрита. Такая форма болезни начинается с характерных изменений в крови и моче. Момент перехода простого воспалительного процесса в гнойный зачастую остаётся незамеченным, больные не получают необходимого лечения и в результате приобретают необратимые изменения обеих почек.

Течение этой формы острого пиелонефрита всегда тяжёлое. Ей присущи следующие особенности:

• большой риск поражения почек с обеих сторон;
• высокая температура (выше 38,5°С);
• выраженные нарушения проходимости мочевых путей;
• склонность гнойных воспалений к генерализации;
• высокая частота развития бактериального шока и сепсиса.

Желательно, чтобы эти женщины, если им удаётся сохранить беременность и доносить её до конца, родили детей естественным путём. Будущие матери с гнойной формой острого пиелонефрита составляют группу высочайшего риска по развитию заражения крови, поэтому медики должны сделать всё возможное, чтобы избежать кесарева сечения. Эта операция может быть выполнена для родоразрешения лишь по строжайшим показаниям.

При нелеченом гнойном пиелонефрите очень быстро развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН). Следовательно, эта форма болезни представляет собой прямую опасность для жизни матери и плода.

Фотогалерея: гнойные формы острого пиелонефрита

Хроническое воспаление почек

Хроническая форма пиелонефрита у будущих мам часто бывает последствием воспаления почек, развившегося ещё в раннем детстве. В этих случаях болезнь долгое время протекает латентно, а беременность становится толчком к её обострению. Симптомы хронической формы проявляются не так ярко, как острой, и во многом напоминают признаки этого заболевания у женщин вне беременности. Больные ощущают:

• сухость во рту, жажду;
• непостоянную головную боль;
• упадок сил;
• потерю аппетита;
• ноющую, тупую боль над поясничной областью;
• повышение артериального давления в результате ослабления концентрационной способности почек.

Течение заболевания представляет собой хронический воспалительный процесс с нечастыми обострениями — они бывают преимущественно в середине беременности. Возможна субфебрильная температура (37–37,5°С), рвота после еды. Примесь гноя и бактерии в моче присутствуют не всегда. Однако в стадии обострения отмечается увеличение в урине содержания лейкоцитов и снижение её плотности, а в крови — повышение СОЭ, уровня креатинина и мочевины, уменьшение количества эритроцитов и тромбоцитов (признаки анемии).

Одним из симптомов хронической формы пиелонефрита может быть повышенное артериальное давление, поэтому при беременности следует контролировать этот показатель

Если у врача есть подозрение, что беременная женщина больна хроническим пиелонефритом, то он должен направить её на госпитализацию в урологический стационар для выявления патологий развития мочеобразующих и мочевыводящих органов. Это чрезвычайно важно, потому что хроническое воспаление в почках является одной из основных причин следующих осложнений гестационного периода:

• токсикозов в конце беременности;
• сепсиса после родов;
• истощения плода;
• невынашивания беременности до необходимого срока;
• гибели новорождённого.

Нелеченный пиелонефрит грозит матери и плоду множеством опаснейших осложнений, поэтому за состоянием беременной наблюдают в условиях стационара

Видео: заболевания почек и беременность

Диагностика пиелонефрита у беременных

Диагностика пиелонефрита у беременных женщин непроста. Увеличенная матка мешает пальпированию (прощупыванию) почек при внешнем осмотре. Поскольку у беременных преимущественно поражается воспалением правая сторона, то заболевание необходимо уметь отличить от аппендицита и холецистита.

Практически невозможно рентгенологическое исследование из-за вредного воздействия излучения на плод. Нежелательны и эндоскопические исследования, такие как хромоцистоскопия и цистоскопия, по причине их низкой информативности и опасности инфицирования. Предпочтение следует отдавать лабораторным исследованиям и безопасной ультразвуковой диагностике.

Лабораторные исследования

После осмотра больной и оценки общеклинических симптомов и жалоб проводятся лабораторные анализы мочи и крови.

Анализ мочи

Главным источником информации при диагностике пиелонефрита у беременных является моча. При сборе материала для исследования необходимо учитывать некоторые особенности. Так, при подозрении на хроническую форму воспаления почек нужно изучать мочу беременной в течение 4–5 дней.

Для общего анализа женщина собирает среднюю порцию выпущенной первой утренней урины. Это исследование позволяет получить предположительные данные о той или иной разновидности пиелонефрита. Например, обнаруженные в моче бактерии (бактериурия) и повышенное содержание лейкоцитов (лейкоцитурия) являются ранними признаками острой формы этого заболевания при беременности.

Затем выполняется бактериальный посев мочи, который позволяет установить вид микроорганизма, вызвавшего инфекцию в почках, и его устойчивость к антибактериальным препаратам. Обычно в урине беременных обнаруживается одна или несколько из следующих бактерий:

• кишечная палочка;
  

  Кишечная палочка — один из самых частых возбудителей пиелонефрита у беременных женщин

• клебсиелла;
• протей;
• энтерококк;
• синегнойная палочка.

Следует помнить, что бессимптомная бактериурия у беременных не всегда и не обязательно указывает на пиелонефрит. Она может наблюдаться и у практически здоровых женщин. Степень бактериурии в прямой зависимости отображает активность воспаления в мочевыделительной системе. И если пиелонефрит протекает в латентной фазе хронической формы, то этот симптом может отсутствовать вовсе либо его показатели не превышают таковые у здоровых людей. Для подтверждения диагноза должны быть выполнены и другие исследования работоспособности почек.

Врачебная практика показала, что пиелонефритом заболевают около 25% беременных с бактериурией, поэтому при обнаружении болезнетворных микробов в урине женщина должна быть поставлена на учёт и регулярно наблюдаться.

Если в моче были найдены лейкоциты в повышенном количестве, то выполняется повторное исследование методом взятия двух порций: в одну ёмкость собирается первая порция урины, а во вторую — всё оставшееся содержимое мочевого пузыря. При локализации воспалительного процесса в наружных половых органах или в уретре лейкоцитурия будет выявлена только в моче из первой посуды. А при заболевании мочевого пузыря, мочеточников или почек содержание этих телец окажется повышенным в обеих порциях.

При общем анализе мочи отклонения могут и не обнаруживаться, поэтому дополнительно беременным назначаются такие исследования:

1. Проба по Нечипоренко. Изучается осадок средней порции мочи, выделенной естественным путём. Метод обнаруживает преобладание лейкоцитов над эритроцитами, что является главным отличием пиелонефрита от гломерулонефрита. Верхний предел нормы составляет 1 тыс. для эритроцитов и 2 тыс. для лейкоцитов в 1 мл мочи.
2. Определение активных лейкоцитов, которые присутствуют в моче у большинства больных пиелонефритом. Метод основан на создании низкого осмотического давления в пробирке с мочой при добавлении к ней специального красителя и дистиллированной воды. При этом ярко-фиолетовые активные лейкоциты выделяются на фоне бледно-голубых неактивных.
   

   Выявление активных лейкоцитов в моче подтверждает воспалительный процесс в почках

3. Выявление клеток Штернгеймера-Мальбина. Эти тельца являются лейкоцитами, изменяющими цвет при поступлении в клетку воды. От обычных элементов отличаются более крупными размерами и красным либо фиолетовым цветом. Наличие в моче более чем 10% клеток Штернгеймера-Мальбина свидетельствует об активном воспалении в почках.

Таблица: результаты общего анализа мочи в норме и при воспалении в почках

Анализ крови

На втором месте по информативности стоит исследование крови. При подозрении на пиелонефрит делается как общий анализ, так и биохимический. Первое исследование находит характерные признаки воспалительного процесса в организме (повышение скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз, анемия), а при втором обнаруживаются симптомы недостаточности функции почек. Последними являются повышение уровня креатинина, мочевины и ионов калия в сыворотке крови беременной. Производится подсчёт клиренса креатинина — показателя, указывающего на скорость прохождения через почки крови.

Таблица: результаты общего анализа крови беременных

Таблица: показатели биохимического анализа крови беременных в норме и при пиелонефрите

Применение ультразвука в диагностике воспаления почек

Подозрение на пиелонефрит является показанием к направлению беременной женщины на ультразвуковое исследование. При этом картина состояния почек выводится на монитор аппарата. Изображение получается после компьютерной обработки отражаемых и поглощаемых органами ультразвуковых волн, которые посылает специальный датчик.

Для постановки диагноза и принятия решения о тактике дальнейшего ведения беременности огромное значение имеет своевременное обнаружение нарушения проходимости мочевыводящих путей и анатомических пороков развития почек.

УЗИ почек проводится в положении беременной лёжа на боку или на спине, иногда стоя. Для выяснения подвижности этих органов осмотр проводится отдельно на вдохе и на выдохе. Исследование начинается с обзора мочевыделительной системы при небольшом увеличении изображения. Затем выполняется серия снимков почек в поперечном, продольном и косом срезе. При этом врач определяет:

• очертания и границы органов;
• их поперечный и продольный размер;
• деформацию чашечек и лоханок и степень их расширения;
• толщину паренхимы в различных местах;
• объём каждой из почек;
• структуру паренхимы;
• присутствие посторонних тел (новообразований, камней, песка) в почках и мочеточниках.

При хроническом пиелонефрите отмечается сморщивание поражённой почки, а при остром — её увеличение. Для любого воспалительного процесса характерна неоднородность структуры паренхимы, эктазия (расширение) лоханок и чашек, их деформация и уплотнение.

На ультразвуковом изображении почки беременной женщины с пиелонефритом отчётливо видно расширение чашечно-лоханочной системы

Абсцесс почки на УЗИ-картине выглядит как округлое образование, содержащее однородный субстрат пониженной эхогенности. В таком случае важно не совершить ошибку, приняв его за кисту. Подтвердить диагноз поможет пункция содержимого образования, совершённая под УЗ-контролем. Карбункул почки характеризуется крупноочаговыми зонами неоднородности структуры паренхимы, менее эхогенными, чем здоровые её области, а также деформацией наружных очертаний почки.

Карбункул обозначен цифрой 1, неизменённая паренхима — цифрой 2, абсцесс помечен крестиком

Очень важно при ультразвуковой диагностике пиелонефрита обнаружить затруднение оттока урины из мочеобразующих органов. Результаты исследования никак не зависят от работоспособности почек. УЗИ позволяет получить эту информацию при любом виде нарушения проходимости верхних мочевых путей.

Осмотр на ультразвуковом аппарате помогает оценить состояние почек не только беременной женщины, но и плода.

Таблица: дифференциальная диагностика пиелонефрита беременных с другими заболеваниями

Видео: пиелонефрит у беременных

Планируя беременность, женщина с почечными заболеваниями должна тщательно обследоваться и при необходимости пролечиться, иначе её здоровье подвергнется большому риску. При диагностике пиелонефрита у будущих матерей чрезвычайно важна слаженная совместная работа акушера-гинеколога и уролога. Обследование должно быть комплексным. Особое внимание уделяется женщинам с анатомическими патологиями мочевыводящих путей и болеющим хроническим воспалением почек с детских лет.

Похожие записи:

Хронический пиелонефрит

Камни в почках: как вовремя распознать и вылечить патологию

Как распознать пиелонефрит у ребёнка: симптомы и диагностика