Аортальная регургитация представляет собой заброс крови в левый желудочек сердца в связи с недостаточностью клапана аорты. Нет точных данных и по сей день о распространённости заболеваемости аортальной регургитацией (АР) хронического и острого течения.
По результатам некоторых исследований были получены цифр ы в виде 13% встречаемости болезни у мужчин и 8,5% у женщин, причём в большинстве случаев все эпизоды АР были лёгкой степени тяжести. Из этих пациентов предрасполагающими факторами риска явились пожилой возраст и пол. Также стоит отметить, что артериальная гипертензия (АГ) никак не влияла на частоту аортальной регургитации.
Другое исследование показало, что в США распространённость заболевания составила почти 10%, причём здесь уже имела место и средняя степень тяжести. Факторами риска неизменно оставались пол и пожилой возраст.
Содержание
Причины возникновения АР
Створки аортального клапана могут поражаться первично, кроме того при АР может изменяться структура корня аорты. Последняя причина становится актуальной практически в половине случаев АР.
Причины поражения клапанов
- Ревматическая лихорадка — это основная причина возникновения АР. Створки клапана сморщиваются из-за их инфильтрации соединительнотканными элементами, отчего нарушается смыкание их во время расслабления сердца, или диастолы. Таким образом, образуется дефект именно в центре самого клапана, что способствует обратному забрасыванию крови в левый желудочек сердца. При сращении образовавшихся дефектов приводит к развитию стеноза аорты (АС);
- Инфекционный эндокардит часто возникает вследствие разрушения створок клапана аорты, их перфорации или же наличием вегетирующих новообразований, которые мешают клапану правильно и полноценно смыкаться;
Строение сердца
- Кальцинированный аортальный стеноз в 75% случаев приводит к формированию АР у лиц пожилого возраста;
- Травма, которая приводит к разрыву аорты. Вследствие этой катастрофы происходит нарушение крепления створок к стенке аорты из-за чего часть крови забрасывается ретроградно в левый желудочек;
- Врождённый двустворчатый аортальный клапан (напомним, что в норме аортальный клапан имеет три створки). Дефектный клапан не полностью закрывается, створки его пролабируются и кровь поступает обратно в сердце;
- Дефект межжелудочковой перегородки больших размеров;
- Субаортальный стеноз мембранозного типа, то есть под аортальным клапаном наблюдается сужение;
- Осложнение после медицинских процедур;
- Миксоматозаня дегенерация клапана аорты;
- 10. Разрушение клапанного протеза биологической природы после его трансплантации.
Особенности поражения корня орты
Поражение корня аорты может произойти после развития следующих патологических состояний:
- Возрастное расширение стенок аорты;
- Кистозный некроз внутренней части стенки аорты;
- Расслоение аорты;
- Сифилитический аортит (воспалительный процесс в аорте, вызванный прогрессированием сифилиса);
- Анкилозирующий спондилит;
- Синдром Бехчета;
Артрит при язвенном колите;- Синдром Рейтера;
- Системная гипертензия;
- Рецидивирующий полихондрит;
- Гигантоклеточный артериит.
В этих случаях формирование такого заболевания, как аортальная регургитация происходит в связи с расширением кольца аорты, где прикреплен клапан. Расширение корня аорты непременно приводит к избыточному натяжению и перегибу створок. Сами створки утолщаются, сморщиваются и полностью теряют способность закрывать отверстие аорты. Эти моменты не могут сказываться положительным образом на состоянии аорты. Происходит её дальнейшее расширение и порочный круг патогенеза закрывается.
Одновременно с расширением корня аорты происходит гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), растяжение митрального кольца и расширение правого желудочка.
Что происходит в сердце и сосудах при АР?
Основной механизм патологического воздействия при АР это, конечно, перегрузка левого желудочка сердца избыточным объёмом, которая вызывает активизацию защитных и компенсаторных механизмов. Данные изменения приводят к изменениям в работе всей сердечно-сосудистой системы.
Характеристики регургитационного объёма крови чётко определены:
- Диастолический градиент давления, то есть разница давлений в левом желудочке и в аорте во время диастолы;
площадь регургитационного отверстия, то есть площадь незакрываемого клапаном отверстия аорты; - Продолжительность диастолы. Этот параметр является прозводным от частоты сердечных сокращением. Таким образом, при брадикардии (замедленном сердцебиении) регургитационный объём увеличивается, при тахикардии — уменьшается.
При увеличении конечного диастолического объёма (КДО — объём крови, который остаётся в ЛЖ во время диастолы) систолическое напряжение стенки его увеличивается, что неизменно приводит к гипертрофии и расширению его полости. Эти изменения помогают равномерному распределению нагрузки на миокард в условиях повышенного напряжения.
Если объём регургитации увеличивается, полость ЛЖ постепенно расширяется.
Острая аортальная регургитация
Из самых частых причин развития АР выделяют инфекционный эндокардит, травма и расслоение аорты.
Если АР развивается остро, увеличение диастолического объёма в ЛЖ резко увеличивается. Адаптивные механизмы не успевают развиться и КДО стремительно нарастает не только в ЛЖ, но и ПЖ. Сердце в таких условяих работает по закону Франка-Старлинга, который гласит, что сокращение волокон миокарда является производной длины его волокон. Несмотря на это, выброс крови в аорту скоро снижается, поскольку компенсаторные возможности не могут сформироваться так быстро, как нарастает патологические изменения. Эта неспособность приводит к отёку лёгких и кардиогенному шоку.
Хроническая аортальная регургитация (ХАР)
При ХАР компенсаторные механизмы работы сердца в экстремальных условиях успевают включиться и начинается процесс адаптации. Диастолический объём увеличивается постепенно, ЛЖ изгоняет кровь постепенно и сердечный выброс, таким образом, находится на нормальном уровне.
При ХАР также происходит рост размеров полостей сердца, только в меньших по времени объёмах. Усиливается систолическое напряжение стенок сердца, что, в конце концов, приводит к гипертрофии ЛЖ. Стадия компенсации ХАР определяетсясочетанием перегрузки давлением и объёмом. Конечно, резерв компенсаторных механизмов сердца не бесконечный и когда-то происходит снижение функции выброса, что определяется как стадия декомпенсации.
Аортальная регургитация: симптомы
При ОАР чаще всего первым симптомом становится кардиогенный шок, который вызван неспособностью миокарда справляться с резко увеличившимся объёмом крови. Пациенты чувствуют слабость, у них понижается артериальное давление, появляется одышка с последующим развитием отёка лёгких.
В случае с ХАР симптоматики длительно не обнаруживается. В бессимптомный период компенсаторную функцию берут механизмы адаптации: происходит выше описанное постепенное расширение полостей сердца, гипертрофия ЛЖ и т.д.
Симптомы появляются только на 4 или 5 десятке лет жизни. Выявляется увеличение размеров сердца в виде кардиомегалии, возникает дисфункция миокарда. Первым симптомом является одышка со снижением в выносливости во время физической нагрузки — проявления сердечной астмы.
На поздних стадиях заболевания развивается стенокардия напряжения, которая также может проявиться и ночью. Тогда пациенты покрываются холодным липким потом, ощущают нехватку воздуха, страх смерти. Всё это вызвано урежением частоты сердечных сокращений, снижением артериального давления. Нередко пациенты предъявляют жалобы на невозможность переносить «удары сердца» в горизонтальном положении. К тому же сложно выносить больным и боль в груди, которая и вызывается ударами сердца. При эмоциональном возбуждении развивается тахикардия и покачивание головы в такт ударам сердца. Очень тяжело переносятся больными желудочковые экстрасистолы.
Вид пациентов с ХАР при осмотре
Особенностями больных с ХАР являются:
- покачивание головы, которое совпадает с сокращением сердца;
- коллаптоидный пульс, или пульс «гидравлического насоса», который представляет собой быстрое спадание и нарастание пульсовой волны;
- пульсовое артериальное давление (АД) также типично. Пульсовые удары при измерении давления выслушиваются и на нулевой отметке, хотя практически никогда артериальное давление при ХАР не падает ниже 30 мм. рт. ст.
- у многих больных можно отметить «пляску каротид», то есть неравномерную пульсацию сонных артерий.
При ОАР подобные аускультативные феномены не выражены.
Особенности общего состояния пациента с АР
Состояние пациента всегда тяжёлое и ухудшается обычно резко. Тяжесть состояния в основном обусловлена кардиогенным шоком или острой левожелудочковой недостаточности. Если на месте нет доступа к кардиохирургической помощи прогноз жизни неблагоприятный.
Из признаков кардиальной группы можно выделить диастолический шум во время выслушивания сердца.
Диагностические возможности
Из методов исследования основными являются:
- Электрокардиография (ЭКГ);
- Рентгенография органов грудной клетки. На рентгенограмме можно увидеть увеличение размеров сердца. Иногда при сочетании АР с АС можно обнаружить калльцификацию створок клапана. Кроме того определяется аневризматическое расширение аорты, увеличение размеров левого предсердия, линейная кальцификация восходящей части аорты;
- УЗИ сердца, или эхокардиография. Данное исследование рекомендуется проводить всем пациентам с АР. Этот метод исследования хорош тем, что с его помощью можно выявить выраженность гипертрофии отделов сердца, оценить и верифицировать тяжесть ОАР и ХАР, определить состояние центральной гемодинамики. При отсутствии симптомов у пациентов с АР УЗИ сердца проводится 1 раз в год. При наличии симптоматики исследование проводится 2 раза в год, а при тяжёлой АР должно быть рекомендовано направление на консультацию к кардиохирургу.
УЗИ сердца в видео
Прогноз жизни при естественном течении АР
При ОАР резкое ухудшение состояния и смерть без своевременной кардиологической операции. Причиной смерти становится острая левожелудочковая сердечная недостаточность.
При развитии ХАР средней тяжести и тяжёлой формы в течение многих лет прогноз может быть благоприятным. Три четверти пациентов живут более пяти лет после выставления диагноза. Из них почти половина переживает 10-летний рубеж. После наступления стенокардии и отсутствия адекватного лечения смерть наступает спустя 4 года.
Аортальная регургитация: лечение
Терапия АР направлена на:
- профилактику внезапной смерти и наступления сердечной недостаточности;
- улучшение качества жизни путём облегчения симптомов заболевания.
Лекарственная терапия ОАР
Лекарственная терапия направлена на снижение систолического артериального давления и объёма регургитации. Для этого используются вазодилятаторы. Препараты данной группы применяются с целью:
- длительного лечения пациентов с тяжёлой формой АР;
- краткосрочного лечения, дабы восстановить гемодинамические показатели у пациентов с симптомами сердечной недостаточности;
- снижения прогрессирования симптоматики у больных с тяжёлой формой АР.
Показания к оперативному вмешательству
Протезирование аортального клапана показано пациентам с тяжёлой АР, систолической дисфункцией, при планируемых вмешательствах на коронарных артериях или клапанах сердца иной локализации. Также протезирование аортального клапана целесообразно проводить у пациентов с тяжёлой АР при отсутствии симптомов и нормальной систолической функцией ЛЖ.
