Панникулитами (Пн)  называются  заболевания   гетерогенной  природы,  которые  характеризуются   патологическими  изменениями  в  подкожно-жировой  клетчатке (ПЖК). Часто  данные  болезни  захватывают  и  опорно-двигательный  аппарат.

В  чём  проблема  с  диагностикой?

Пн  разнообразны  в  своих  клинических  и  морфологических  проявлениях, существует  большое  количество  форм  заболевания,  при  этом  критериев,  которые  бы  приводили  к  общему  знаменателю  диагностику  на  данный  момент  нет. Пациенты с   Пн  обращаются  к  разным  специалистам  именно  по  причине  полиморфизма  клинических  симптомов. Такие  ситуации  приводят  к  недостаточно  быстрому  установлению  диагноза,  а  в  связи  с  этим  и  лечение  начинается  несвоевременно.
Попытки  классификации

На  сегодняшнее  время  классификации,  которая  была  бы  единой  для  всех  стран  мира,  нет. Некоторые  авторы  предлагают  своё  видение  и  упорядочивают  Пн  по  этиологии и  патоморфологической картине. Таким  образом,  сейчас  выделяют  септальный (СПн)  и  лобулярный  панникулит (ЛПн),  то  есть  воспалительный  процесс находящийся в перегородках  соединительной  ткани  и  в дольках  жировой  ткани  соответственно. Оба  варианта  заболевания  могут сочетаться  с  явлениями  васкулита  и  протекать  без  оного.

Узловатая  эритема (УЭ)

УЭ —  это  типичный  представитель  септального  панникулита.  Иммуновоспалительный  процесс  при  этой  патологии  неспецифический. Причин  его  появления  очень  много:

Различают  первичную  и  вторичную  УЭ. Первичная  чаще  всего  идиопатическая. Клинические  симптомы,  которые  возникают  при  УЭ, характеризуются состоянием  иммунной  системы, этиологией  заболевания,  локализацией  патологического  очага, а также  распространённостью.

Диагностировать  УЭ можно  только  после  тщательно  собранного  анамнеза,  жалоб  пациента,  на  основании  клиники  и  данных  исследований,  лабораторных  и  инструментальных.

Краткое  описание клинического  примера  №1

Пациентке  31  год и  в  анамнезе  зафиксирован  хронический  тонзиллит с 15  лет и  частые  приёмы  антибиотиков  по его  поводу. В  2009  году  были  обнаружены  болезненные  узлы  после  очередного  обострения  тонзиллита. Узлы  располагались  на  левой голени. Проводилось  лечение  глюкокортикостероидным  гормоном  дексаметазоном  после  чего  наблюдалась  положительная  динамика. Спустя  3  года тонзиллит  спровоцировал  появление  ещё  2 узлов на  голенях. Через два  месяца  гомеопатической  терапии  узлы  регрессировали. В  конце  года  вновь  произошёл  рецидив  болезненных  образований  на  голени.

При  поступление  общее  состояние  удовлетворительное,  телосложение нормостеническое,  температура  тела  в  норме. Другие  показатели  осмотра  и  лабораторных  исследований  также  оказались  не  изменены.

При  пальпации  образований  на  голени  отмечается  болезненность.  При  УЗИ  узла  выявлен участок  некоей  размытости с повышенной  эхогенностью  и  большим  содержанием  сосудов.

Диагноз  выставленный  врачами  звучал,  как  узловатая  эритема  2-3  стадии  и  хронический  тонзиллит. После  лечения  бензилпенициллином,  нестероидными  противовоспалительными  средствами,  введения  охранительного  режима  и  локального  лечения  мазями клобетазола  натрия  и  гепарина спустя  21 день  болезнь  регрессировала. За  год  обострений  патологии  не  было.
Из  причин  заболевания на  первом  месте  со  стрептококковой  инфекцией 9 а выше  описанный  случай  свидетельствует  об  ассоциации  УЭ (септальный  панникулит) со  стрептококковой  инфекцией,  в  частности,  с  ангиной) стоит  саркоидоз.

Краткий  обзор  клинического  случая  №2

узловатая эритама на голеностопном суставе

Пациентка  25  лет  от  роду  поступила в   стационар  с  жалобами  на   болезненные  узловые  образования  на  ногах  и  руках,  боли  во  многих  суставах (голеностопных,  лучезапястных)  припухлость  в  них  же,  повышение  температуры  тела  до  39С,  повышенную  потливость.

Заболела  7.12.2013  года,  когда  появился  впервые  артрит  голеностопного  сустава. Спустя  2  дня  появились  узлы  на  голенях,  которые  были  резко  болезненными. Ещё  за  несколько  дней  возникло  большое  количество таких  же  образований с симптомами  общей  интоксикации (лихорадка, потливость).

После  осмотра  у  терапевта  был выставлен  диагноз  вероятного  реактивного  артрита. Для  лечения  применялся  дексаметазон. Эффект оказался  положительным. Однако  рецидивы  продолжались.

По  лабораторным  данным  в  крови  определялись  воспалительные изменения. На КТ органов  грудной  клетки  определялись  увеличенные  лимфатические  узлы и  имелись  признаки  хронического  бронхита.  На  УЗИ  узла  глыбчатое  его  строение,  некоторые  участки были  неэхогенными и  богатыми  сосудами.

После  консультации  пульмонолога был  выставлен  саркоидоз внутригрудных  лимфоузлов. Окончательный  диагноз  выглядел,  как  синдром  Лефгрена,  саркоидоз  лимфоузлов  грудной  клетки на  1  стадии,  вторичная  УЭ,  полиартрит,  лихорадочный  синдром.

Лечение  пациентки проведено  дексаметазоном с циклофосфамидом парентерально.  Затем  метилпреднизолон  назначили  внутрь. Также  еженедельно вводили  циклофосфамид в сопровождении  нестероидного  противовоспалительного  средства.  Терапия  привела к   положительной  динамике  заболевания  и  на  настоящим  момент  пациентка  находится  под  наблюдением  врачей.

Дифференциальная  диагностика  УЭ

Существует  множество  заболеваний,  клиническая  картина  которых  сходна  с  симптомами  УЭ,  поэтому  необходимо  проводить  тщательную  дифференциальную  диагностику. Если  диффдиагностика  проводится  неправильно  или  не  вовремя, назначается  неадекватная  терапия,  что  ведёт  к  затягиванию  заболевания и  появлению  различных  осложнений  и  ухудшению  качества  жизни  человека.

Пример  клинического  случая  №3

узловатая эритема на ноге

Пациентка  36  лет  обратилась  в  стационар  за  медицинской  помощью в начале  2014  года в связи с   жалобами  на   уплотнение  голени,  которое  было  болезненным. Пациентка  считает,  что  заболевание  впервые  появилось  в  2012  году  после  острой  респираторной  вирусной  инфекции (ОРВИ). Тогда  на  голени  возникло   болезненное  уплотнение. Врачи  определили  тромбофлебит. Провели  лечение  сосудистыми  лекарственными  препаратами,  назначались  физиопроцедуры. С  положительной  динамикой пациентка  завершила  лечение.  В   апреле  месяце  2013  года болезненное  уплотнение  появилось  вновь.  Проводились  лабораторные  исследования,  которые  не  выявили  воспалительных  изменений. На  УЗИ  вен   обнаружена  недостаточность  перфорантных  вен  голени. Пациентка  направлена на  консультацию  в «НИИР им. В.А. Насоновой»,  где во  время  осмотра обнаружено  уплотнение  на  голени. Данные  лабораторных  и  инструментальных  исследований  в  пределах  нормы. На  УЗИ  внутренних  органов некоторые диффузные  изменения поджелудочной  железы  и  печени. На  УЗИ узла микроваскуляризация,  глыбчатость  структуры  и  утолщение  ПЖК.
После  всех  обследований  и  консультаций  выставлен  диагноз лобулярный  панникулит, хроническое  течение,  липодерматосклероз. Варикозное  расширение вен  нижних  конечностей. Хроническая  венозная  недостаточность  класс IV.

Проведено  лечение гидроксихлорохином  из-за  слабой  активности  болезни. Спустя  месяц  динамика  заболевания  положительная.

Обсуждение  особенностей  случаев

Мы  представили  вашему  вниманию  3  разных  случая дифференциальной  диагностики, которые  на  данный  момент  очень  распространены.

У  первой  пациентки  после  стрептококковой  инфекции на  фоне  антибиотиков  и  противовоспалительных  препаратов  заболевание  регрессировало. Причём  отметим  цветовую  динамику  образований  на  коже: бледно  красный  цвет  в  начале до  жёлто-зелёной  окраски  в конце  заболевания,  так  называемый,  симптом  цветения  синяка.

Для  УЭ  данная  динамика  очень  характерна  и  даже  на  поздних  стадиях  болезни его  можно  определить. Сами  узелки  исчезают  бесследно  спустя  3-5  недель. Атрофии  кожи  и  рубцов  не  наблюдается.
Одновременно  с  кожными  проявлениями  манифестирует  и  суставной  синдром. Встречаются  боли  и  отёчность  в  области  суставов  у  половины  больных  УЭ. Более  всего  распространено  поражение  гленостопных  суставов. Регрессирование  артритов  наблюдается  в  течение  полугода. У  таких  больных  не  развиваются  поражения  сердца,  как  при  ревматизме,  даже  несмотря  на  то,  что  боли  в  суставах  появляются  после  первичной  стрептококковой  инфекции.

При  наличии  у  пациентов с УЭ на  фоне  клапанной  патологии  сердца не  происходит её усугубление. В связи  с  этим  можно сказать,  что  УЭ  не  является  отражением активности  ревматического  процесса.

УЭ  и  саркоидоз

На  фоне  саркоидоза  у  УЭ  есть  особенности  течения  и  проявления:

  • отёк  ног,  который  нередко  предшествует  УЭ;
  • выраженные  боли  в  суставах;
  • элементов  уплотнений  кожи  достаточно  много  и  они  чрезвычайно  распространены,  при  этом  каждый  элемент  способен  к  слиянию  с другим  подобным  узлом;
  • локализация  узлов  в  основном  в  области  голеней;
  • размеры  элементов  крупные,  более  2  см  в  диаметре;
  • в  лабораторных  анализах  может  быть  повышение  титра  антител  к  антистрептолизину-О и    к  иерсиниям;
  • поражение  респираторного  тракта с симптомами, такими как одышка,  боль в   груди,  кашель.

УЭ (септальный  панникулит),  прикорневая  лимфаденопатия,  лихорадка  и  поражение  суставов  наводит  на  мысль  о  синдроме  Лефгрена. Несмотря  на  это, увеличенные  лимфоузлы  могут  быть  и при  туберкулёзе  лёгких,  хламидиозе, гистоплазмозе, лимфогранулематозе,  неходжкинской  лимфоме.

дексаметазон

У  третьей  пациентки  был  диагностирован  липодерматосклероз (ЛДС),  который  имеет  схожие  проявления  с  УЭ.  ЛДС  сам  по  себе  считается  дистрофическим  и  дегенеративным  заболеванием  подкожно-жировой  клетчатки. Чаще  всего  он  развивается у женщин  среднего  возраста,  которые  имеют  избыточный  вес на  уровне  ожирения  1  степени и  выше, и  относится  к  группе  лобулярных  панникулитов.

Развитие  ЛДС  обусловлено в   большинстве  случаев  неправильно  выбранной  тактикой  лечения. ЛДС  начинается  остро с появления  болезненных  уплотнений в  коже. По  мере  прогрессирования  заболевания происходит  образование  атрофии  подкожно-жировой  клетчатки, гиперпигментация,  уплотнение  кожи.

УЗИ  диагностика

УЗИ узлов  на  коже является  перспективным  методом  дифференциальной  диагностики. Из  преимуществ  методики  отметим:

  • безболезненность;
  • неинвазивность;
  • можно  использовать  неограниченное  число  раз;
  • возможность  документирования  всех  изменений  и  возможность  сравнения  результатов  в  дальнейшем.

Шел последний год учебы в школе, а я до сих пор не могла определиться с будущей специализацией. Мне безумно нравилась профессия врача. Бабушка - тоже медик, считала, что из меня получился бы хороший доктор скорой помощи.
Подробнее