Хроническая  обструктивная  болезнь  лёгких (ХОБЛ) не  теряет  своей  актуальности  и  по  сей  день,  даже  при  наличии  современных  инструментальных  и  лабораторных  методов  обследования  пациента. Данное  заболевание  является  одной  из  самых  частых  причин  ранней  смертности в странах  с развитой  экономикой.

Статистика  и  прогнозы

По   самым  скромным  подсчётам  число  заболевших  людей  через  двадцать  лет  увеличится  почти  в два  раза. В  структуре  преждевременной  летальности среди  взрослых людей доля ХОБЛ лёгких  достигнет  10%.

Многие  факторы  определяют  форму  заболевания,  тяжесть  его  течения,  частоту  и   тяжесть  обострений,  наличие и  выраженность  одышки. Объём  форсированного  выдоха  на  первой  секунде (ОФВ1)   не  может быть  универсальным  методом  клинической  оценки  тяжести  состояния  пациента.

Каковы  механизмы ночной  гипоксемии?

Пациенты с  ХОБЛ  часто  страдают  гипоксемией,  то  есть  состоянием,  когда  в  крови   отмечается  недостаток кислорода. При  этом  гипоксемия  нарастает  во  время  ночного  сна. Это  возникает  вследствие  снижения  вентиляции  лёгких в  минуту во  время   физиологического  сна. Помимо  снижения  вентиляции дыхательный  центр  во  время  сна  не отвечает  адекватно  на  гипоксемию  и  гиперкапнию.  Скелетная  мускулатура  пребывает  в состоянии  гипотонии.

Насыщение  крови  кислородом (сатурация)  снижается  в ночное  время  ниже  90% на  протяжении  5  минут и  часто  достигает   самых  низких  цифр  — 85%. Исследователи  данного  феномена  пришли  к выводу,  что  ночная  гипоксемия  способна  привести  к увеличению  летальности  пациентов  с ХОБЛ. Несомненно,  что  снижение  сатурации  в ночное  время  способствует  учащению  обострений  ХОБЛ.

Ночью во  время  сна  начинают  давать  сбой  работа  альвеол  лёгких и меняется  вентиляционно-перфузионное  соотношение.  Функциональная  остаточная  ёмкость  лёгких  также  увеличивается  из-за  снижения  тонуса  дыхательной  мускулатуры. Эти  моменты  приводят  пациента  в  состояние  респираторного ацидоза,  то  есть  к накоплению  в крови   продуктов  обмена, а точнее  углекислоты.

На  нарастание  гипоксемии  рефлекторно  отвечает   сужением  легочная  артерия, что  также  приводит  к  нарушению  вентиляционно-перфузионного  соотношения.  Так  и  формируется  «порочный  круг».

Патогенетические  аспекты

В  современных  представлениях  о  патогенезе важную  роль  отводят  сосудистым   альтерациям. Изменение    сосудов  проходит  две  стадии:

  • Сужение  просвета  сосудов;
  • Увеличение  мышечного  их  слоя.

Способствуют  такому  изменению,  или  перестройке именно  гипоксемические  состояния.

Исследование  ночной  гипоксемии

Данное  исследование  показало,  что  при  гипоксемии,  образующейся  в  ночное  время происходит  выделение   биологически  активных  веществ  цитокинов,  которые  приводят  к  гипертрофированию мышечного  слоя  сосудов,  являющихся  ответвлениями  легочной  артерии. Если  посмотреть  с другой позиции,  то   тканевая  гипоксия  способствует  формированию  воспалительного  процесса.

Как провести  коррекцию  ночной  гипоксемии?

женщина пользуется ингалятором

Коррекция  может  проводиться  лекарственными препаратами. Многие  авторы  считают.  Что  при  назначении  адекватного  медикаментозного  лечения   гипоксемия  в ночное  время  может значительно  уменьшиться,  а также  может  уменьшится  и  потребность  в дополнительных  объёмах  кислорода.

Неплохие  результаты  показало  применение  ипратропиума  бромида и  тиотропиума  бромида,  как  антихолинергических бронходилятаторов.

Эффективность  этих  препаратов  была  оценена у 36  пациентов.  страдающих  ХОБЛ.  Спустя  1  месяц  после  лечения ночная  сатурация  значительно  увеличилась. Современный  препарат  аклидиниум  бромид,  который  воздействует  на  М3-холинорецепторы, также  показал  свою  эффективность  в  деле  устранения  ночной  гипоксемии.

Подобными  положительными  свойствами  обладают  и   бета-адреномиметики (сальметерол).  Также  стоит  отметить  и  положительное  влияние  на  ночную  сатурацию  глюкокортикоидных  гормонов  у пациентов  с ХОБЛ  в стадии  ремиссии.

Диетотерапия  и  коррекция  массы  тела

Польза  в снижении  веса  несомненна. Это  доказано  при  проведении  клинического  исследования  в 2006  году M. Poulain. Однако  при   признаках  кахексии прогноз  жизни  пациента  неблагоприятный.

Оксигенотерапия

Около 35 лет  назад  проводились  исследования  по  длительному  использованию  кислорода. Оказалось,  что  при  использовании кислорода в  ночное  время, сон  улучшался,  увеличивалась  длительность  основной  фазы  сна, число  микропробуждений  резко  снизилось.  В  официальных  рекомендациях  на  данный  момент  не  существует пункта  обязательного  использования  кислородотерапии  в ночное  время, кроме  болезни  с наличием  различных  осложнений.

Кислородотерапия  в ночное  время  проводится  для  того,  чтобы  увеличить  сатурацию  более  90%. Несмотря  на  кажущуюся  эффективность  методики,  существуют противоречивые  данные.

Неинвазивная  дыхательная  поддержка

мужчина с кислородной маской на лице

Гипоксемия  в  ночное  время  у пациентов  с заболеванием  ХОБЛ  возникает  вследствие  нарушения вентиляции  лёгких,  поэтому   применяется  вспомогательная  вентиляция. При  дыхательной  недостаточности  вызванной  повышенным  содержанием  углекислого  газа в  крови  неинвазивная  вентиляция  лёгких (НВЛ)  доказала  свою  высокую  эффективность.

Показания  к применению  НВЛ:

  • Персистирующая  гиперкапния;
  • Гиперкапния  с  наличием  ночной  десатурации не  менее,  чем  5 минут  сна.

При  стабильной  ХОБЛ имеется  противоречивая  информация. У  пациентов  с  ХОБЛ  с наличием  гиперкапнии  происходит  увеличение  глубины  и  продолжительности  сна,  при  этом  газовый  состав аретриальной крови  не  улучшается.  

При  использовании   НВЛ в  ночное  время  в  течение длительного  периода происходит  улучшение  вентиляционной  способности  лёгких  из-за  снижения  сопротивляемости  бронхов. Таким  образом,   улучшение   вентиляционной  функции  лёгких  достигается  путём  расслабления  мускулатуры  бронхов,  которая  была  спазмирована и  утомлена  в условиях  гипоксемии.

Несмотря  на   это,  качество  жизни у таких  пациентов  значительно  ухудшается,  поскольку  постоянно  необходимо  находиться  у  аппарата  в  ночное  время.

Ночная  вентиляция   должна  использоваться  у  пациентов  с  ХОБЛ, так  как  имеются  доказанные  в  исследованиях  положительные  эффекты  данной  процедуры.

Шел последний год учебы в школе, а я до сих пор не могла определиться с будущей специализацией. Мне безумно нравилась профессия врача. Бабушка — тоже медик, считала, что из меня получился бы хороший доктор скорой помощи.

Шел последний год учебы в школе, а я до сих пор не могла определиться с будущей специализацией. Мне безумно нравилась профессия врача. Бабушка — тоже медик, считала, что из меня получился бы хороший доктор скорой помощи.


Подробнее