Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) не теряет своей актуальности и по сей день, даже при наличии современных инструментальных и лабораторных методов обследования пациента. Данное заболевание является одной из самых частых причин ранней смертности в странах с развитой экономикой.
Содержание
Статистика и прогнозы
По самым скромным подсчётам число заболевших людей через двадцать лет увеличится почти в два раза. В структуре преждевременной летальности среди взрослых людей доля ХОБЛ лёгких достигнет 10%.
Многие факторы определяют форму заболевания, тяжесть его течения, частоту и тяжесть обострений, наличие и выраженность одышки. Объём форсированного выдоха на первой секунде (ОФВ1) не может быть универсальным методом клинической оценки тяжести состояния пациента.
Каковы механизмы ночной гипоксемии?
Пациенты с ХОБЛ часто страдают гипоксемией, то есть состоянием, когда в крови отмечается недостаток кислорода. При этом гипоксемия нарастает во время ночного сна. Это возникает вследствие снижения вентиляции лёгких в минуту во время физиологического сна. Помимо снижения вентиляции дыхательный центр во время сна не отвечает адекватно на гипоксемию и гиперкапнию. Скелетная мускулатура пребывает в состоянии гипотонии.
Насыщение крови кислородом (сатурация) снижается в ночное время ниже 90% на протяжении 5 минут и часто достигает самых низких цифр — 85%. Исследователи данного феномена пришли к выводу, что ночная гипоксемия способна привести к увеличению летальности пациентов с ХОБЛ. Несомненно, что снижение сатурации в ночное время способствует учащению обострений ХОБЛ.
Ночью во время сна начинают давать сбой работа альвеол лёгких и меняется вентиляционно-перфузионное соотношение. Функциональная остаточная ёмкость лёгких также увеличивается из-за снижения тонуса дыхательной мускулатуры. Эти моменты приводят пациента в состояние респираторного ацидоза, то есть к накоплению в крови продуктов обмена, а точнее углекислоты.
На нарастание гипоксемии рефлекторно отвечает сужением легочная артерия, что также приводит к нарушению вентиляционно-перфузионного соотношения. Так и формируется «порочный круг».
Патогенетические аспекты
В современных представлениях о патогенезе важную роль отводят сосудистым альтерациям. Изменение сосудов проходит две стадии:
- Сужение просвета сосудов;
- Увеличение мышечного их слоя.
Способствуют такому изменению, или перестройке именно гипоксемические состояния.
Исследование ночной гипоксемии
Данное исследование показало, что при гипоксемии, образующейся в ночное время происходит выделение биологически активных веществ цитокинов, которые приводят к гипертрофированию мышечного слоя сосудов, являющихся ответвлениями легочной артерии. Если посмотреть с другой позиции, то тканевая гипоксия способствует формированию воспалительного процесса.
Как провести коррекцию ночной гипоксемии?
Коррекция может проводиться лекарственными препаратами. Многие авторы считают. Что при назначении адекватного медикаментозного лечения гипоксемия в ночное время может значительно уменьшиться, а также может уменьшится и потребность в дополнительных объёмах кислорода.
Неплохие результаты показало применение ипратропиума бромида и тиотропиума бромида, как антихолинергических бронходилятаторов.
Эффективность этих препаратов была оценена у 36 пациентов. страдающих ХОБЛ. Спустя 1 месяц после лечения ночная сатурация значительно увеличилась. Современный препарат аклидиниум бромид, который воздействует на М3-холинорецепторы, также показал свою эффективность в деле устранения ночной гипоксемии.
Подобными положительными свойствами обладают и бета-адреномиметики (сальметерол). Также стоит отметить и положительное влияние на ночную сатурацию глюкокортикоидных гормонов у пациентов с ХОБЛ в стадии ремиссии.
Диетотерапия и коррекция массы тела
Польза в снижении веса несомненна. Это доказано при проведении клинического исследования в 2006 году M. Poulain. Однако при признаках кахексии прогноз жизни пациента неблагоприятный.
Оксигенотерапия
Около 35 лет назад проводились исследования по длительному использованию кислорода. Оказалось, что при использовании кислорода в ночное время, сон улучшался, увеличивалась длительность основной фазы сна, число микропробуждений резко снизилось. В официальных рекомендациях на данный момент не существует пункта обязательного использования кислородотерапии в ночное время, кроме болезни с наличием различных осложнений.
Кислородотерапия в ночное время проводится для того, чтобы увеличить сатурацию более 90%. Несмотря на кажущуюся эффективность методики, существуют противоречивые данные.
Неинвазивная дыхательная поддержка
Гипоксемия в ночное время у пациентов с заболеванием ХОБЛ возникает вследствие нарушения вентиляции лёгких, поэтому применяется вспомогательная вентиляция. При дыхательной недостаточности вызванной повышенным содержанием углекислого газа в крови неинвазивная вентиляция лёгких (НВЛ) доказала свою высокую эффективность.
Показания к применению НВЛ:
- Персистирующая гиперкапния;
- Гиперкапния с наличием ночной десатурации не менее, чем 5 минут сна.
При стабильной ХОБЛ имеется противоречивая информация. У пациентов с ХОБЛ с наличием гиперкапнии происходит увеличение глубины и продолжительности сна, при этом газовый состав аретриальной крови не улучшается.
При использовании НВЛ в ночное время в течение длительного периода происходит улучшение вентиляционной способности лёгких из-за снижения сопротивляемости бронхов. Таким образом, улучшение вентиляционной функции лёгких достигается путём расслабления мускулатуры бронхов, которая была спазмирована и утомлена в условиях гипоксемии.
Несмотря на это, качество жизни у таких пациентов значительно ухудшается, поскольку постоянно необходимо находиться у аппарата в ночное время.
Ночная вентиляция должна использоваться у пациентов с ХОБЛ, так как имеются доказанные в исследованиях положительные эффекты данной процедуры.
