Туберкулёзом заражаются всё больше и больше. В РФ туберкулёз сохраняется на высоких позициях, что не может ни тревожить. Пятнадцать лет назад от туберкулёза умирало 20,4 человек на 100 тысяч населения, а общая заболеваемость составляла 90 случаев на 100 тысяч.
Орган зрения поражается достаточно часто и проявляется туберкулёз в виде увеитов и хориоретинитов, которые приводят к инвалидизации пациентов и невозможности выполнять свои профессиональные обязанности. Хориоидальная оболочка является прекрасной средой для размножения микобактерий туберкулёза, а также для распространения метастатических очагов инфекции.
Содержание
Метастатические повреждения глаза
Из данных патологических состояний можно выделить:
- Хориоретиниты диффузные, очаговые и диссеминированные;
- Туберкулы хориоидеи;
- Хориоидиты милиарный и юкстакапиллярный.
Виды и формы метастазов
В зависимости от локализации эти поражения подразделяют на парацентральные и центральные, экваториальные и периферические. По характеру течения различают острые и хронические, а по морфологическим особенностям негранулематозные, гранулематозные, геморрагические и экссудативные.
Если в патологический процесс вовлекаются ткани сетчатки происходит формирование перифлебитов, тромбозов и увеитов, так как помимо сетчатки поражаются и её сосудистая сеть. При задействовании зрительного нерва в инфекционный процесс возникает туберкулёзный неврит и папиллит, туберкулёзный менингоэнцефалит.
Диссеминированный туберкулёзный хориоретинит (ДТХ)
Одной из самых распространённых форм является ДТХ. Начало его ознаменуется появлением множественных очагов, которые не сливаются на первых порах и располагаются вокруг пятна зрительного нерва. Очаги эти имеют различные размеры и формы. При осмотре глазного дна обнаруживаются два типа очагов:
- новые – окружены отёчным валиком, выступают над поверхностью сетчатки;
- старые — имеют чётко очерченные границы и пигментированы по краям.
Начинается это заболевание в юности и течение его не связано с дальнейшим распространением и увеличением площади поражения. Поражение в основном охватывает оба глаза.
Снижение зрения, фотопсия, искривление форм предметов возникают в результате распространения повреждения на центральные отделы сетчатки. При такой симптоматики во время осмотра на сетчатке выявляются очаги чёрного цвета с приподнятой сетчаткой в центре. Центр обычно светлый. Кроме того, по краям очага отмечаются мелкие кровоизлияния.
Патоморфология ДТХ
При ДТХ возникает туберкулёзная гранулёма в сосудистой оболочке глаза, развивается гиперергическая реакция сетчатки, образование экссудата, который проникает в стекловидное тело и маскирует т очаги поражения на первых этапах болезни.
Другие формы хориоретинита
Некоторые очаги в рамках отёчной формы хориоретинита способны рассасываться при обратном развитии отёка, а некоторые склерозируются и превращаются в рубцы.
Геморрагическая форма характеризуется наличием гиперемированных фокусов, кровоизлияний в сетчатку и сосудистую оболочку глаза. Нередко происходит геморрагическая отслойка эпителия, содержащего пигментные включения. В последствии формируется неоваскулярная пластинка, или мембрана. При этом пигментация фокусов выражена больше, чем в выше описанных случаях, активно нарастает фиброз, зрительные функции значительно снижены, стекловидное тело претерпевает фиброзные изменения.
Конглобированный туберкул
Конглобированный туберкул это туберкулёма сосудистой оболочки глаза. Он представлен желтовато-серым образованием из нескольких соединённых друг с другом путём слияния гранулём. Развитие его происходит в основном в центральной части глазного дна. Часто возникают воспалительные реакции в передней части глазного яблока.
Туберкулёмы имеют способность к инкапсулированию, рубцеванию и обызвествлению. Очень часто туберкул можно спутать с меланобластомой, однако развеивает сомнения белая пористая масса, указывающая, что процесс имеет воспалительную природу.
Милиарный туберкулёзный хориноидит (МТХ)
Данная форма появляется у детей на фоне основного туберкулёзного процесса и менингоэнцефалита туберкулёзной природы. Визуально патологический процесс представлен желтоватыми очагами с чёткими контурами. Очаги расположены в сосудистой оболочке и не имеют в своём составе микобактерий туберкулёза. При этом характерно отсутствие пигмента и нет реакции сетчатки.
Юкстапапиллярный хориноидит Иенсена (ЮХИ)
Гранулёма при данном заболевании будет располагаться в сосудистой оболочке глаза рядом с диском зрительного нерва. Отёк и гиперемия сглаживают область диска зрительного нерва, что приводит к ошибкам диагностики в сторону папиллита или же неврита.
Все туберкулёзные хориноидиты расположены в перимакулярной области с распределением пигмента по краю очага. Пигментных колец может быть несколько по мере старения процесса.
Очаговый хориоретинит наблюдается по большей части у женского населения и вне зависимости от возраста. Чаще всего это монолатеральное поражение. В современной структуре данной патологии практически нет формы с геморрагическим экссудатом.
Периферический увеит
При этой патологии ресничное тело вовлекается в воспалительный процесс, кроме того, и сосудистая оболочка серьёзно поражается. Результатом такой деятельности бактерии является снижение остроты зрения из-за изменений оптических свойств стекловидного тела.
Экссудативный хориоретинит
На глазном дне, в нижней его половине развивается экссудация массивного характера, панваскулит, тромбозы. Стекловидное тело засоряется собственно экссудатом и воспалительными клетками. На более поздних этапах возникает деструкция в виде нитей и зёрен, а также швартообразование и пристеночные отслойки самого стекловидного тела. Помимо выше названных изменений определяются и макулопатии, деколорация диска зрительного нерва, папиллит, ретиношизис, отслойка сетчатки, тракционные её разрывы.
Туберкулёзный перифлебит
Заболевание рецидивирует и возникает у мужчин трудоспособного возраста в промежутке от 20 до 40 лет. Под сетчаткой возникают кровоизлияния, которые оцениваются как массивные, появляются извитые вены, периваскулярные муфты, представляющие перифлебит. Вскоре развивается гемофтальм, катаракта, отслойка сетчатки вследствие массивного швартообразования в стекловидном теле.
Туберкулёзный неврит
Туберкулёзный неврит сходен по своим клиническим проявлениям с папиллитом, то есть отёком диска зрительного нерва. Едины симптомы:
- гиперемия диска и стушёванность его очертаний;
- перипапиллярный отёк;
- нет физиологической экскавации;
- поля зрения сужены;
- пороги лабильности и чувствительности повышены.
Распространение воспалительной реакции может осуществиться из окружающих тканей на нерв.
После ревакцинации БЦЖ увеиты и хориоретинит могут нередко сопровождаться заращением зрачка, активной экссудацией, повышением внутриглазного давления.
Туберкулёзные процессы в задних отделах глазного яблока развиваются с образованием множественных очагов экссудации, помутнением стекловидного тела.
Наблюдается также и очаговый артериит, который протекает с возникновением:
- множественных очаговых круглых или овальных наложений серо-белого цвета на артериях;
- экссудации вокруг век;
- образования преципитатов на сосудов ретины.
Частота возникновения описанных форм туберкулёза
Профилактика на современном этапе развития медицины достаточна эффективна, однако у 30% всех поступивших в противотуберкулёзные стационары отмечались данные патологические состояния.
При туберкулёзном менингоэнцефалите у пациентов детского отделения наблюдались симптомы в виде нистагма, мидриаза, пареза отводящих мышц, застойные диски зрительных нервов.
Туберкулёз и сахарный диабет , несомненно, ухудшали общее состояние пациента и приводили заболевание к более тяжёлым формам.
Дифференциальная диагностика
Отличать туберкулёзные заболевания глаз необходимо от:
- воспаления оболочек глаза;
- дистрофических онкологических болезней;
- поражений головного мозга в виде различных энцефалитов.
