При неправильной продукции инсулина, то есть при его избыточном синтезе возникают состояния названные гиперинсулинемическими гипогликемиями (ГГ).
При этом ГГ могут быть двух типов:
- персистирующие (возникают при инсулиномах, врождённом гиперинсулинизме (ВГИ);
- транзиторные. Возникают они при развитии синдрома Видемана-Беквита, когда формируется затяжной неонатальный гиперинсулинизм, диабетической фетопатии.
При ГИ происходит нарушение потребления и утилизации глюкозы, кетоновых тел и свободных жирных кислот. Таким образом, пациенты не могут получать энергию из глюкозы, которая является основным источником той самой энергии для многих органов и тканей. При этом значительно увеличивается риск развития неврологических нарушений.
Основной причиной персистирующих гипогликемий у детей считается ВГИ, который является наследственным заболеванием.
Содержание
Статистика
ВГИ встречается достаточно часто и составляет 1 случай на 40-50 тысяч детей в общей популяции. В закрытых обществах, где существует высокий процент связей между близкими родственниками, частота ВГИ обычно составляет 1 на 25 тысяч.
Этиология и формы ВГИ
На данный момент есть информация о 8 генах, участвующих в формировании ВГИ. В 60-70% случаев ВГИ выявляются молекулярно-генетические дефекты. Разделяют ВГИ по морфологическому критерию на две формы:
- диффузная — поражение захватывает все клетки поджелудочной железы (ПЖ), вырабатывающие инсулин;
- фокальная — поражается определённая область.
Фокальное поражение можно определить при помощи молекулярно-генетических методов.
Симптоматика и лечение
ВГИ имеет достаточно широкий спектр клинических проявлений. Нередки случаи бессимптомных гипогликемий. Такие состояния имеют достаточно мягкое и благоприятное течение, очень неплохо поддаются консервативной медикаментозной терапии. Однако у половины пациентов не получается купировать этот симптом. Этим больным проводится субтотальная панкреатэктомия, то есть полноценное и серьёзное хирургическое лечение. После операции у пациентов запускается инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД).
Если ВГИ протекает в виде фокальной формы, резецируют только очаг. После операции человек поправляется и активность ПЖ функционально сохраняется в полном объёме.
Терапия тем эффективнее, чем раньше начата после выявления болезни. При поздней манифестации гипогликемии и низком уровне инсулина прогноз более благоприятный и таким пациентам обычно достаточно проведения консервативного лечения в отличие от пациентов с абсолютно противоположными проявлениями. Последним требуется хирургическое вмешательство.
Диагноз ВГИ ставится на основании уровня инсулина в плазме крови в момент снижения глюкозы.
Помимо данного критерия пользуются и другими:
- гипокетотический характер гипогликемии;
- высоки или нормальный уровень С-пептида на фоне снижения глюкозы в крови;
- гипергликемическая ответная реакция на введение глюкагона;
- потребность в высоких дозировках внутривенной глюкозы;
- снижение уровня аминокислот, отсутствие опухоли ПЖ по данным УЗИ и КТ.
Дифференциальная диагностика
Во время диагностики ВГИ стоит отличать заболевание от:
- синдромальных форм такого состояния, как гиперинсулинизм, а это синдромы Сотоса, Беквита-Видемана, Ашера);
- врождённые нарушения р-окисления жирных кислот;
- заболевания гликозилирования врождённого характера;
- инсулинпродуцирующие объёмные образования ПЖ.
Лечение ВГИ направлено на восстановление нормального уровня глюкозы в крови на протяжении всей жизни. На данный момент проводить лечение начинают с препарата диазоксид. Кроме того часто используются производные соматостатина. Соматостатин применяется в виде помповой терапии, которая позволяет уменьшить нежелательные реакции и достичь устойчивой физиологической гликемии при использовании минимума препаратов.
Также применяется глюкагон, ка гормон, направленный против выработки инсулина, то есть контринсулярный. Использование этого гормона можно только путём постоянного подкожного введения, поскольку действие его очень коротко.
Исследование и его цели
Проводилось данное мероприятие для изучения особенностей клинического и биохимического характера ВГИ, а также для модернизации методов диагностики и лечения данной патологии.
В исследовании принимали участие 27 детей с подтверждённым диагнозом ВГИ. Возраст детей варьировал от 1 месяца до 10 лет. Из них две трети пациентов проходили обследование впервые.
Обследование всем детям проводилось стандартное:
- мониторинг гликемии;
- проба с голоданием и оценкой уровня инсулина;
- исследование гормонального статуса организма с определением уровня инсулина, кортизола, С-пептида, инсулиноподобного фактора роста;
- тандемная масс-спектрометрия;
- биохимический анализ крови;
- УЗИ органов брюшной полости;
- КТ брюшной полости детям старше года.
Оценка гипогликемического синдрома по его выраженности проводилась по степени потребности в глюкозе, а сам диагноз врождённый гиперинсулинизм выставлялся на основании повышенного уровня инсулина в плазме крови выше 2,0 Ед/л.
Когда диагноз был верифицирован, подбиралось медикаментозное лечение. Наиболее часто применялись соматостатины. После чего оценивался эффект терапии как хороший при установлении нормогликемии в трёхдневный срок; как удовлетворительный, если гликемия нормализовалась при сохранении потребности приёма раствора глюкозы перорально; как неудовлетворительный, если требовалось постоянное внутривенное введение глюкозы.
При неэффективности соматостатина или при его непереносимости назначали диазоксид. По истечении трёх дней оценивался эффект.
Полученные результаты
Проявлениями ВГИ , которые встречались наиболее часто являлись:
- вялость;
- набор избыточной массы тела;
- судороги;
- повышение аппетита;
- иногда были: угнетение сознания, апноэ, снижение аппетита.
Степени тяжести синдрома гипогликемии оценивались по необходимости введения раствора глюкозы внутривенно:
- Лёгкая степень. Достигалась при пероральном приёме глюкозы у 12 детей;
- Средняя степень отмечалась у 7 детей при внутривенном введении раствора глюкозы менее 6 мл/кг/мин;
- Тяжёлая степень выявлена у 8 детей при постоянной потребности введения глюкозы более 6 мл/кг/мин.
В биохимическом профиле было обнаружено повышенное содержание АСТ и АЛТ, а также холестерина и триглицеридов. Когда была подобрана терапия, все показатели были приведены к норме.
Успешной консервативная терапия была у 11 детей. При этом не было тяжёлых побочных эффектов от диазоксида и соматостатинани у одного маленького пациента.
Факторы чувствительности к консервативному лечению
Из таких факторов в ходе исследования были выявлены:
- Уровень инсулина;
- Возраст первичных проявлений симптоматики;
- Степень необходимости введения раствора глюкозы внутривенно.
В исследовании было показано, что имеет место поздняя диагностика такой патологии, как врождённый гиперинсулинизм, хотя выявить патологию в любом возрасте не вызывает никаких трудностей. Диагноз в среднем устанавливается на 2,5 месяца позже от начала проявления первых симптомов болезни. Такая задержка может привести к эпилепсии и задержке психомоторного развития.
Для того, чтобы не пропустить заболевание, необходимо включить измерение глюкозы в крови в стандартный алгоритм обследования в педиатрической практике. Недостаток глюкозы в организме лишает пациента и глюкозы, и альтернативного источника энергии, что приводит к тяжёлым неврологическим расстройствам, так как глюкоза является основным питательным веществом для головного мозга.
Если имеется форма заболевания, которая резистентна к консервативному лечению, применяется хирургические методы воздействия на ПЖ, несомненно, являющиеся травмирующими. Субтотальная панкреатэктомия ведёт к пожизненному использованию пациентом инсулина.
Наблюдение детей с подозрением на ВГИ должно проводиться в специализированных клиниках, а хирургические вмешательства выполняться бригадой опытных операторов.
