На  данный  момент    частота   меланомы  кожи  у населения  различных  стран  возросла  и   постоянно   возрастает.  Не   обошла   эта  проблема  и  нашу страну. При  этом   выживаемость    пациентов  с  меланомой  кожи в России остаётся  достаточно  низкой  по  сравнению  с  пятилетней  выживаемостью   больных  людей  в  западных  странах  при   своевременном  выявлении  заболевания.

В  РФ   нет необходимой  пропаганды  и  обучения   людей  по  теме:   «Пигментные  образования  кожи. Признаки  меланомы». К  тому   же   не  налажена  диспансеризация   пациентов,  а  также   лиц  с  повышенным  риском  развития этой   злокачественной  опухоли  кожи. Поражает   недостаточная   осведомлённость  медицинских  работников о  факторах  риска,  которые  могут  предшествовать   формированию   патологического  процесса.

Вопросы   симптоматики  и  диагностики

Клинические  проявления   меланомы  на  сегодняшний  день  очень  хорошо   описаны  во  многих  специализированных  руководствах.  Однако   диагностические   аспекты  проблемы  расписаны   слабо  и  поверхностно. Это  касается разногласий  в определении   патоморфологических  форм   меланомы.

На  самом   деле  нет  ничего    странного,  что  среди   патоморфологов  существуют  некоторые  разногласия. Данный  момент    можно  считать  нормальным,  однако  в  большинстве  руководств  ссылки идут  на   профессора  W. H. Clark jr. Из  Гарвардского  университета. Этот   учёный   ввёл  большую  часть  определений  и  терминов по  меланоме  кожи,  поэтому   ориентироваться  будем  на  его  высказывания  и  утверждения.

Уточнения  и   дополнения

Поговорим   о  некоторых  моментах,  которые   вызывают  наибольшее  количество  споров  и  вопросов  среди  специалистов разных  стран. К  примеру,   стоит  сказать об уровне   распространения  опухоли,  то  есть   об  инвазии,  потому  как  уровень  инвазии   непосредственно   определяет    характер  прогноза  болезни.

Уровни  инвазии  меланомы

  1. Нахождение  клеток  только  в  эпидермисе  кожи. Называется  данная  опухоль меланома  in  situ;
  2. Появление  клеток  меланомы  в  сосочковом  слое  собственно  кожи,  или  дермы. Они  встречаются,  но  полного  заполнения  не   происходит. Нет  и  растяжения  слоя под  массой  опухолевой  ткани;
  3. Происходит  формирование   опухолевой  массы и   полное  заполнение  сосочкового  слоя   до  границы  с  сетчатым;
  4. Происходит  инфильтрация   опухолевыми  клетками  сетчатого  слоя;
  5. Прорастание   меланому  в подкожно-жировую  клетчатку. Также  возможны  метастазы  меланомы.

Нередко  неправильно   трактуют  представления  о   3  уровне проникновения  меланомы.  В   русскоязычной  литературе  interface  часто  переводят  как «пространство   между  сетчатым  и   сосочковым  слоями».  Однако  такого  пространства  в природе  не  существует. На  самом   деле  границы  между  данными  слоями   практически  нет. Ей  может  служить поверхностное  сосудистое  сплетение.  Это  сплетение  и   является  границей   3 уровня  инвазии   меланомы.

Вопросы  по  узловатой  меланоме

Утвердилось  мнение,  что  чаще  всего   узловатая  меланома возникает  в результате  развития   лентиго-меланомы или   же   меланомы  распространяющейся  поверхностно.

Узловатую  меланому  диагностировать  не  составляет  труда при  наличии   горизонтального   компонента. Неправильно   трактуется   вертикальный  рост  опухоли. Этот  тип  роста  является  отражением    развития   и  распространения   лентиго-меланомы и  поверхностной   меланомы.

Нельзя   равнять два  понятия: вертикальная фаза  роста  и   уровень  инвазии,  потому  как   первая   имеет   в своём  начале   новообразование   в виде  узла или опухоли  в дерме.  Таким  образом,  туморогенная   фаза  является  синонимом   вертикальной   фазы. Данная   форма  меланомы  представляет  собой   особенность  в том,  что  она   имеет  место   при  наличии в  гистологическом  образце   признаков  вертикального  роста   опухоли,  то  есть   присутствие   узла  опухолевой  природы  в нетронутом    эпидермисе и папиллярном (сосочковом)  слое   дермы.

Именно  в  связи  с этим  механизмом  считается,  что   узловая меланома   возникает   de  novo. И  на  сегодняшний   день  не  приведены  данные  о   развитии  предшествующей   фазы  горизонтального роста с регрессией компонента,  находящегося  в толще эпидермиса при  узловатой  форме  меланомы.

Из  этого  следует,  что   ошибочными  считаются  высказывания о  том,  что   определение  морфологии  меланомы будет  верным  и  возможным  только  при  наличии фазы  горизонтального  роста.  Также  существует  утверждение,  что  при  всех  типах  меланомы  клетки,  которые проникают  вглубь   дермы, ничем  друг  от  друга  не  отличаются.

Опровержение  последнего  утверждения

Имеется   форма  меланомы,   которая  состоит  только  из  клеток,  напоминающих  по  форме  веретено. При  всём   этом   внутриэпидермальный  компонент  отсутствует.  Также  примером  может  служить  и    меланома  животного  типа. Её  цитологические  характеристик  практически  невозможно  просмотреть  из-за  присутствия  большого  количества  меланина,  затрудняющего   исследование. Кроме  того,   есть  в природе   и   невоидные  мелкоклеточные  меланомы,  меланомы  подобные  невусу  Спица.

Лентиго-меланома имеет  в своей  структуре  не   эпителиальные  внутридермальные  клетки,  а  веретенообразные.

Способы классификации   меланом

Морфологические  типы  меланом   на  данный  момент   классифицируются  в зависимости  от  наличия  внутриэпидермального  элемента. Больше   классификация  придерживается  архитектоники и   характера  роста   опухоли,  а  уже   потом    опирается  на   цитологические  особенности. Вся  систематизация  меланом осуществляется  на  основе  горизонтальной  фазы  роста.

Современная  классификация меланом злокачественного  течения

  1. Меланома  кожи  с горизонтальной  фазой  роста;
  2. Меланома  кожи  распространяющаяся поверхностно;
  3. Лентиго-меланома;
  4. Лентигинозная  меланома  кожи  с акральной  локализацией и  на слизистых  оболочках;

Меланомы,  не  вошедшие  в  классификацию

  1. Узловатая  меланома;
  2. Меланома   без  горизонтального  роста;
  3. Меланомы  с минимальной   девиацией;
  4. Десмопластическая  и  нейротропная   меланома;
  5. Злокачественный  голубой  невус;
  6. Неклассифицируемая  вертикальная  фаза  роста.

Правильно  классифицировать  тот  или иной  вид  опухоли  очень  важно. К  примеру,   лентигинозный  вид  меланомы   может   долгое  время    находиться  на  коже  в виде  пятна  и  никак  визуально  себя  не  проявлять,  то  есть   увеличиваться, однако   данная опухоль  очень  коварна  и   имеет   вертикальную  фазу  роста, прорастая  вглубь кожи.

Опухоль  десмопластического  вида   часто  непигментируется и   нередко  рецидивирует,   но    прогноз меланомы этого  вида   намного   лучше,  чем  у  других  меланом с одинаковой толщиной.

Спорные  в определении меланомы  с минимальной  девиацией  имеют  достаточно   благоприятный  прогноз.

Данные   выводы  и    споры  складываются  из   практического  опыта лечения  пациентов  с  различными  формами   меланомы   кожи. Их   же  достоверность  напрямую  зависит  от   адекватности  и  правильности   интерпретации  диагностических  данных.

Шел последний год учебы в школе, а я до сих пор не могла определиться с будущей специализацией. Мне безумно нравилась профессия врача. Бабушка — тоже медик, считала, что из меня получился бы хороший доктор скорой помощи.


Подробнее