Сентябрь прошлого 2013 года представил нам новые рекомендации по диагностике стенокардии и терапии стабильной стенокардии в рамках ишемической болезни сердца (ИБС).
Повышенное внимание привлекла стенокардия напряжения при интактных, то есть неизменённых коронарных артериях (КА). Другое её название — это микроваскулярная стенокардия. Симптоматика при данном виде стенокардии может значительно варьировать от типичных проявлений, которые возникают непосредственно из-за стенозированных артерий, и нетипичных для стенокардии при неизменённых КА болей. Данные проявления в новых рекомендация предлагается классифицировать как микроваскулярная стенокардия (МВС), заменив предшествующую терминологию (кардиальный синдром Х(КСХ).
Содержание
Историческая сводка
Ещё в далёком 1973 году был предложен доктором H.G. Кеmр термин КСХ. Учёный проанализировал работы своих канадских коллег и обратил внимание, что болевой синдром в данной группе пациентов отличается некоторыми особенностями от других видов боли при стенокардии. Он выяснил, что:
- Болевой синдром охватывает только малую часть левой половины груди. Он продолжается в течение нескольких часов или даже нескольких дней, при этом купирование нитроглицерином не происходит;
- Боль часто имеет типичные характеристики ангинального приступа согласно локализации, длительности, однако такой болевой синдром возникает в момент покоя, когда пациент не двигается и не подвергается никаким физическим и психоэмоциональным нагрузкам;
- Боль может не отличаться от ангинального эпизода, однако является более длительной по времени. Связи с физической нагрузкой при этом нет. Стресс-тесты отрицательные. Данные особенности соответствуют МВС.
Достаточно сложно диагностировать и лечить МВС, так как даже самые чувствительные и информативные методы исследования не выявляют каких-либо атеросклеротических изменений в коронарных сосудах не только вне приступа, но и на его фоне. Это может говорить только о том, что нарушена микроциркуляция.
Исследования
Национальным институтом сердца, лёгких и крови проводились исследования, которые выявили ежегодный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний ( инфаркт миокарда, инсульт, смерть, сердечная недостаточность) у пациентов с МВС в 2,5%.
В течение последних 20 лет велось наблюдение за 18 тысячами пациентов, у которых имелась стенокардия без поражения КА и стенокардия с необструктивным диффузным поражением КА. У таких пациентов в 52% и 84% случаев соответственно повышался риск развития заболеваний кардиоваскулярной системы.
Основные симптомы МВС
В проявлении данной патологии выделена триада симптомов:
- Стенокардия в её типичном виде, возникающая в результате физической нагрузки. При этом может быть стенокардия покоя и одышка;
- По данным холтеровского мониторирования, ЭКГ имеются признаки ишемии миокарда при отсутствии других заболеваний сердца и сосудов;
- КА не изменены или изменены незначительно.
У таких пациентов чаще всего используется наиболее чувствительный метод исследования ишемии миокарда — ВЭМ-тест в сочетании с компьютерной томографией сердечной мышцы (применение 99mTc-МИБИ, который является аналогом таллия-201). Эта компьютерная томография позволяет увидеть дефекты снабжения миокарда кровью из-за нарушения коронарного резерва вследствие повышения метаболических потребностей сердца.
Симптомы приступа стенокардии, или эпизоды стенокардии могут быть достаточно частыми (до нескольких раз в неделю) однако не прогрессировать и иметь стабильный характер.
Место МВС в МКБ-10
В связи с выше приведенными данными МВС считается одной из форм хронической сстенокардии и относится к пункту «Другие формы стенокардии» в МКБ-10.
Формируется диагноз стенокардии в зависимости от функционального класса заболевания.
Причины возникновения МВС
- Самой первой причиной возникновения МВС считается и является нарушение функционирования микрососудов коронарного русла. Определяется это нарушение как атипичный ответ на вазоконстрикцию и вазодилятацию;
- Дисфункция эндотелия. В связи с повышением эстрогенов в крови может развиться данная дисфункция. К тому же нарушают функцию эндотелия и дислипидемия, ожирение, курение, нарушение обмена углеводов;
- Повышенная активность симпатической нервной системы и гиперреактивность гладкомышечных волокон стенки сосудов.
Коронарный резерв
Коронарным резервом (КР) называется соотношение кровотока в миокарде в гипереимечскую фазу с кровотоком базальным. КР уменьшается, если базальный кровоток увеличен или же снижен в фазу гиперемии. Базальный кровоток зависит от показателей общей гемодинамики.
У женщин происходит нарушение обратного захвата норадреналина в синапсах, что объясняет специфические проявления у женщин МВС и снижение коронарного резерва.
Механизмы нарушения фазы гиперемии микардиального кровотока
На данный момент вопрос остаётся открытым, так как у одних пациентов за это отвечает дисфункция эндотелия, а у других возникает дефект эндотелийзависимых реакций, таких как метаболизм аденозина.
Для того, чтобы адекватно оценить коронарный резерв можно использовать дипиридамол при трансторакальной ультразвуковой допплерографии. Кроме того для определения коронарного резерва используется и позитронно-эмиссионная томография, которая показала очень хорошие результаты.
При определении ишемических изменений в миокарде при помощи таллия выявлено, что дефекты захвата радиоизотопа миокардом совершенно идентичные при МВС и обструктивном атеросклерозе КА эпикарда, однако есть отличия в отсутствии зон гипокинеза при МВС. Последний факт можно объяснить малыми зонами гипоксических поражений миокарда при МВС.
На каком основании устанавливается диагноз МВС
Выше мы говорили, что при наличии стенокардии, документированной ишемии миокарда и отсутствии спазма коронарных сосудов диагноз можно выставить. Документировать ишемию возможно при помощи велооэргометрии (ВЭМ), суточного холтеровского ЭКГ-мониторирования (горизонтальная депрессия сегмента ST) или же тредмил-теста.
Исключать диагноз ИБС наличием на коронароангиографии интактных сосудов на сегодняшний момент считается недопустимым у пациентов с болевым синдромом в области левой половины грудной клетки. Для уточнения диагноза необходимо прибегнуть к дополнительным методикам исследования, с помощью которых ишемия миокарда выявляется значительно точнее. Тщательная верификация ишемии миокарда будет основополагающей информацией для назначения дальнейшего лечения.
Возможность верификации в группе пациентов с МВС осуществляется:
- При визуализации изменённой перфузии сердечной мышцы в фармакологических или же нагрузочных исследованиях;
- Подтверждением нарушений метаболизма в сердечной мышце при помощи биохимических исследований крови.
Основные методики верификации ишемии миокарда у пациентов с МВС
Выделены методы, которые используются наиболее часто и эффективно:
- Однофотонная эмиссионная компьютерная томография, которая проводится одновременно с ВЭМ-тестом или же фармакологическим тестом. В случае с ВЭМ-тестом при достижении максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) или же признаков ишемии миокарда по данным ЭКГ пациенту вводится препарат с радиоизотопом. Спустя час проводится томография для учёта нарушений перфузии миокарда;
- Внутрикоронарное введение аденозина. При проведении данного метода определяют скорость коронарного кровотока с использованием внутрисосудистого ультразвукового датчика. Эта методика подтверждает наличие изменений в кровотоке и пациентов с МВС;
- У пациентов с МВС существует аномальное соотношение АТФ/фосфокреатина на основе данных, полученнных в ходе МР-спектроскопии;
- МРТ сердца — дефекты перфузии в субэндокардиальной области.
Как лечить стенокардию с микроваскулярным компонентом?
Терапия должна быть направлена на максимальное снижение риска развития в дальнейшем сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений.
Сначала назначаются антиангинальные препараты. В первую очередь применяются нитраты короткого действия, однако эффекта от них часто не бывает. Таким образом, при отсутствии эффекта назначаются бета-блокаторы, которые считаются препаратами выбора.
Применение антагонистов кальция и нитратов пролонгированного действия не показало достойных результатов. Их эффективность увеличивается в комплексном применении с бета-блокаторами, если симптомы стенокардии сохраняются.
При отсутствии эффекта от выше перечисленных групп препаратов используют ингибиторы АПФ. Они могут привести к улучшению микрокровотока в миокарде, путём устранения спазма.
При резистентной к большинству препаратов стенокардии может проводиться и чрескожная нейростимуляция.
