Неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) принято называть воспалительный процесс в печени в виде инфильтрации паренхимы и стромы с присутствием очагов некроза. НАСГ это промежуточный этап в патогенезе развития неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП).
Содержание
Классификация
Не существует в современной МКБ-10 определённого единого кода, который бы отражал всю целостность и полноту процесса НАЖБП.
История термина НАСГ
Впервые этот термин возник лишь в 1980 году, когда J. Ludwig с коллегами стали изучать изменения в печёночной паренхиме и строме у пациентов с ожирением и инсулиннезависимым сахарным диабетом (СД), в анамнезе у которых не было указаний на приём алкоголя в дозах токсичных для печени, но при морфологических исследованиях ткани печени этих пациентов были выявлены визуальные признаки алкогольного поражения печени (алкогольной болезни печени (АБП).
Термин же НАЖБП был введён учёными в 2000 году и употребляется он на данный момент, как обобщающее понятие всех метаболических расстройств печений, где присутствует нарушение жирового обмена с накоплением липидов в клетках и строме печени.
Эпидемиологические аспекты
Существуют пациенты, которые не употребляют алкоголь, но имеют те же симптомы и морфологические изменения в печени, что и при алкогольной болезни печени.
Жировой гепатоз распространён, по данным японских и итальянских исследователей, от 3 до 59%. Вариабельность данных говорит о различных экономических и социальных моментах Италии и Японии.
В США НАСГ распространена и не представляет для врачей некоей диковинки. Полных и тучных людей в американской популяции достаточно много. С 1967 по 1997 год процент таких людей увеличился с 11% до 25%. На данный момент в Европе людей с избыточной массой тела насчитывается около 11%.
Распространённость НАСГ на самом деле выше, чем показывают официальные источники, так как заболевание может протекать и бессимптомно. При повышении печёночных ферментов в крови, когда у пациентов отсутствуют каких-либо симптомы и лечение болезни печени не требуется, может быть НАСГ.
Патогенетическое течение болезни
Основной направляющей патогенеза является инсулинорезистентность на периферии. Тирозинкиназа нарушает передачу импульса, который активирует рецепторы инсулина. До сих пор нет чёткого представления о данном механизме. Жировая ткань брыжейки выделяет биогенные вещества, которые и снижают чувствительность инсулиновых рецепторов. Таким образом утилизация глюкозы нарушается. Резистентность к инсулину на периферии ведёт к увеличению уровня гормона в организме, что в свою очередь приводит к блокировке бета-окисления в митохондриях.
Ещё одним важным гормоном помимо инсулина является лептин, резистентность к которому приводят к нарушению бета-окисления жирных кислот в самой печени, а также к накоплению жиров.
При данных изменениях происходит снижение уровня адипонектина, находящегося в жировой ткани. Вследствие данного процесса нарушается проведение сигналов внутри клеток. Этот механизм приводит к задержке жировых субстратов в печени.
Токсическое действие на печень свободных жирных кислот и способы их нейтрализации
На печень токсически воздействуют и свободные жирные кислоты (СЖК). Во время нормального метаболизма СЖК проходят нейтрализацию посредством:
- митохондриального бета-окисления;
- продукции липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП);
- синтеза триглицеридов;
- синтеза белка, связывающего жирные кислоты.
Когда развивается НАЖБП, снижается количество этих процессов и СЖК накапливаются в организме в токсичном виде. Печень поражённая жировой тканью может переходить в стадию НАСГ и дополняться фиброзом, который осложняет заболевание.
Причины НАСГ
Из причин, вызывающих развитие НАСГ можно выделить врождённые и приобретённые. Из основных патологических состояний стоит выделить:
- метаболический синдром;
- Болезнь Вильсона-Коновалова;
- Выраженная потеря массы тела;
- Тотальное парентеральное питание;
- Тирозинемия;
- Митохондриопатии;
- Поликистоз яичников и целиакия;
- Контакт с растворителями.
- Хирургические вмешательства – наложение билиопанкреатического анастомоза, обширная резекция тонкого кишечника, бандажирование желудка;
- Употребление некоторых лекарственных средств — аналоги нуклеотидов, метотрексат, эстрогены, изониазид, амиодарон, глюкокортикостероиды.
Признаки болезни печени НАСГ и диагностические возможности
Важно во время диагностировать и лечить НАСГ, так как НАЖБП является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а те в свою очередь часто приводят к летальному исходу или инвалидности.
Ранее считали, что НАСГ является заболеванием, при котором вряд ли разовьётся цирроз печени (ЦП), однако на сегодняшний день ЦП развивается в 40% заболеваний НАСГ. При этом НАСГ может проявляться не только у взрослых, но и у детского населения, что тревожно.
Данных о клинических проявлениях НАСГ на самом деле не так много. Потому что болезнь в большинстве случаев никак не проявляется. Пациенты почти никогда не проявляют жалоб даже на поздних стадиях болезни. НАСГ диагностируется в основном при повышении печёночных ферментов в крови или при инструментальных методах исследования по поводу другого заболевания. Эхогенность печени при НАСГ выявляется в 14% случаев. Однако не все эти эпизоды можно отнести к НАСГ, так как УЗИ не может выявить воспаление, а лишь отложение жира. Кроме того, если исследование проводится разными специалистами пациенту с высокой степенью ожирения, результаты могут отличаться друг от друга в связи с неравномерными распределением подкожно-жирового слоя.
Окончательно диагностировать НАСГ можно только при проведении биопсии печени. У пациентов с ожирением по данным аутопсии НАСГ встречается в 18% случаев, а также у 2,5% здоровых лиц.
По информации американских исследователей в США у 20% здоровых по клиническим моментам людей выявлена жировая дистрофия печени, а почти у 8% — НАСГ.
Гистология жировой дистрофии печени
Проявляется эта патология наличием в гепатоцитах больших пузырей, содержащих жир. Ткань печени инфильтрирована нейтрофилами и мононуклеарами, что говорит о воспалительном процессе. Иногда могут присутствовать признаки фиброза или цирроза.
Патогномоничные лабораторные данные
Чаще всего увеличена активность аминторансфераз АСТ, АЛТ. Билирубин обычно повышается в среднем только в 15% случаев. Активность щелочной фосфатазы повышается у половины пациентов. Может быть гемосидероз с повышенным количеством ионизированного железа в крови.
Также происходят изменения в уровне многих показателей, которые так или иначе связаны с функционированием печени.
Лечение НАСГ
Терапия чаще всего эмпирическая:
- Гипокалорийная диета при болезни печени и профилактика гиподинамии. При снижении массы тела лабораторные показатели могут улучшаться. Снижение массы тела должно проходить постепенно, потому как было замечено, что при резкой потере веса НАСГ быстро прогрессирует;
- Если развивается ЦП, проводится трансплантация печени;
- Лекарственное лечение. При наличии резистентности к инсулину используются сахароснижающие препараты. Для поддержания клеток печени используются эссенциальные фосфолипиды, являющиеся основными структурными элементами клеточных мембран. Функцию печени также улучшает совместное использование альфа-токоферола, витамина Е, селена, каротина. Более эффективными в лечении НАСГ стали препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК).
Холудексан
Холудексан является препаратом УДХК, который вместе со статинами потенцирует жироснижающее действие и приводит к снижению вредных липопротеинов. Также при отмене статинов на фоне Холудексана не происходит метаболических нарушений в печени.
Назначают препарат перед сном по 300 мг или 2 раза в сутки. Разжёвывать капсулу не следует. Продолжительность лечения составляет от нескольких месяцев до двух лет.
